（3）系统具有更多的防御装置。为了防止技术失效和人因失误对系统运行安全的威胁，普遍季多重、多样专设安全装置，从而大大提高了系统的安全性。但另一方面，对这些安全装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性的警觉性。同时，这些安全装置仍可能由于人误而失效——如切尔诺贝利核电站事故（实验过程中关闭安全保护装置），因而它们也就是系统安全最大的薄弱环节。

（4）系统更加不透明。系统的高度复杂性、祸合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么。

针对上述复杂社会技术系统特征，Reason提出了该类系统的一种失效模式，认为所有的人工系统在任何一段时间内都存在着潜在失效，就像人体内存有病原体一样。这些失效的影响不是立即表面化的，但它会助长不安全行为，弱化系统御机制。通过系统的保护性措施，它们中的多数或能被发现、修正、防止。但有时，一系列的触发条件发生，那些“驻在病原体”便同其以“微妙和几乎不可能的”方式相结合，阻挠系统的防御，从而带来灾难性的破坏。驻在病原体包括：由决策人员、设计人员、管理程序等作出的不当决定的影响以及潜在的维修错误、常规干扰和人的固有弱点。触发条件包括部件失效、系统异常、环境条件、运行人员失误和异常干扰等。Reason认为，管理决策和组织过程中的失误是诱发系统失效最根本的潜在原因。由此可见，以于复杂社会技术系统，人因事故的防范采取以往基于多米诺骨牌原理的策略可能已无能为力，必须采取技术手段、组织手段、文化手段融为一体的纵深防御策略，任何单一的或孤立的措施都将是徒劳的。复杂社会技术系统的发展对系统中的人因产生了极大的影响，致使系统的失效模式产生了结构性变化。这种变化迫使人们必须综合运用安全科学、管理科学和人因工程去建立一种新的科学方法和战略思想，才有可能解决复杂社会技术系统的安全问题。基于上述观点可建立一种主动型人因事故纵深防御系统。该系统应具有两个特征：一为突出主动，强调主动从科学、组织、制度、创新、文化、战略等方面综合探查与辨识可能的人因事故，并采取综合性措施去减少和预防，体现了安全第一，预防为主的思路。二为纵深防御，系统是多层次和多阶段的，构成了人因事故防范与解决的多道防线体系。

4 煤矿安全管理维度模式的构建

煤矿安全管理工作是一个受多方面因素影响、复杂的动态系统过程，从管理学的角度看，这一系统的有效性即是不断提高的煤矿安全管理水平。由于影响煤矿安全管理的因素是多方面的，因此应从多个角度对其进行系统研究。在此笔者构建了煤矿安全管理维度模式。这个模式可以归纳为：三个核心层次，六个维度。如图2所示。

图2 煤矿安全管理维度模式

煤矿安全管理系统中，人是煤矿安全管理系统的维持者、控制者和完善者，所以人的素质及安全管理观念是这一系统的核心，即第一层次；管理观念要通过科学的业务流程来实现，所以流程问题便成为核心的第二层次；而管理理念、管理制度、业务流程能否有效地贯彻执行，则事关管理的成败，因此执行力的问题便成为核心的第三层次。

人的素质及观念→流程→执行力→安全目标，这个核心系统需要六个维度（安全科学管理、安全组织管理、安全制度管理、安全创新管理、安全文化管理、安全战略管理）来保证，煤矿安全管理六个维度是作用于煤矿动态的安全管理系统的一个子系统，为煤矿安全管理核心系统提供保障作用。

这里的观念是指导煤矿安全管理总的理念，是实现煤矿安全生产总的指导思想，不仅包括高层管理者的理念也包括具体执行者的理念，是组成企业的个体、群体、组织的总体观念，如：“安全第一，预防为主”；“关爱生命，以人为本”等理念；流程是指煤矿生产过程中全部的业务流程，包括生产流程、技术流程、信息流程、资金流程、观念流程等。流程必须科学、有效；执行力是煤矿安全管理的落实能力、保障能力、有效实现安全目标的能力。

六个维度的保障作用：

（1）安全科学管理：强调安全管理技术、方法、手段的科学化，目的是提高煤矿安全资源的使用效率。

（2）安全组织管理：强调安全管理过程各项职能（安全计划、安全组织、安全领导、安全控制）的作用与相互间的协调配合，建立健全安全管理组织机构。真正做到安全管理的责任、权力、利益相统一。

（3）安全制度管理：强调安全管理的规范化、法制化、正规化，重点是约束和激励机制的建立。

（4）安全创新管理：包括人员、技术、组织结构等的全面创新，是安全管理系统的完善动力。

（5）安全战略管理：是对有关煤矿企业全局的、长远的安全总体规划的管理，旨在整合煤矿安全资源，系统、全面、长期的提升安全管理的能力。

（6）安全文化管理：从安全管理实践过程中，不断发展和完善组织的安全管理价值观、信念和行为规范，建立并不断强化安全管理企业文化，此为实现安全管理的软环境，是有效开展安全管理的文化基础。