申 请 栏 | 作业单位 | 作业级别 | 高处作业安全措施 1.作业人员身体条件符合要求。 2.作业人员着装符合要求。 3.作业人员佩带安全带、安全帽。 4.作业人员携带有工具袋。 5.作业点下方设警戒区并有警戒标志。 6.现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 7.垂直分层作业中间有隔离设施。 8.在石棉瓦等不承重物上作业应搭设固定承重板并站在固定承重板上。 9.梯子或绳梯符合安全规程规定。 10.夜间高处作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯。 11.特级高处作业配有通讯工具。 12.其它措施。 | ||||||||||||||||
作业地点 | 作业高度 | 米 | |||||||||||||||||
作业人员 | 监护人 | ||||||||||||||||||
作业内容 | |||||||||||||||||||
作业时间 | 自 年 月 日时起至 年 月 日时止 | ||||||||||||||||||
制 定 安 全 措 施 | 安全措施：
补充措施及注意事项： | ||||||||||||||||||
现场作业人员 | （签字） | 监护人 | （签字） | ||||||||||||||||
作业单位安全负责人 | （签字） | ||||||||||||||||||
作业地点所在单位安全负责人 | （签字） | ||||||||||||||||||
施工单位领导 | （签字） | 特殊高处作业审批 | （签字） | ||||||||||||||||
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