设备名称

作业单位

作业人姓名

作业地点

作业时间

自年月日时分

至年月日时分

作业内容

安全措施：

   1.所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。

                                                 确认人：

   2.盛装过可燃有害液体、气体的设备，分析其可燃气体，当其爆炸下限>4%时浓度应<0.5％，爆炸下限4％时浓度应<0.2％；含氧19.5％～23.5％为合格，有毒有害物质不超过国家规定的“车间空气中有毒有害物质的最高允许浓度”指标。

   3.设备打开通气孔自然通风雨小时以上，必要时采用强制通风或佩戴呼吸器；但设备内动焊缺氧时，严禁用通氧气方法补氧。

                                                 确认人：

   4.使用不产生火花的工具。                       确认人：

   5.带搅拌机的设备要切断电源，在开关上挂“有人检修，禁止合闸”标志牌；上锁或设专人监护。

   6.所有照明使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应12V以下。使用手持电动工具应有漏电保护。       确认人：

  7.进入设备内作业，外面需有专人监护；并规定互相联络方法和信号：

                                                确认人：

  8.设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻。       确认人：

  9.盛装能产生自聚物的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验。

                                                 确认人：

 10.严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。           确认人：

 11.作业人员必须穿符合安全规定的劳动保护着装和防护器具。

                                                 确认人：

 12.设备外配备一定数量的应急救护用具。           确认人：

 13.设备外配备一定数量的灭火器材。               确认人：

 14.作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。

                                                 确认人：

 15.对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个人的职责。                                          确认人：

 16.涉及到其它作业按有关规定办票。               确认人：

其它补充措施：

                                                确认人：

气体分析数据

确认人意见

监护人意见

安全技术人员意见

车间领导审批意见