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国家煤矿安全监察执法文书样式

文档来源：国家煤矿安全监察局		点击数：	更新时间： 2022年01月14日
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附件2国家煤矿安全监察执法文书样式目录1.	执法案卷首页2.	档案卷内目录3.	检查方案4.	现场检查笔录5.	现场处理决定书6.	撤出作业人员命令书7.	抽样取证通知书8.	先行登记保存证据通知书9.	先行登记保存证据处理决定书10.	查封（扣押）决定书11.	延长查封（扣押）期限决定书12.	查封（扣押）处理决定书13.	停供电（停供民用爆炸物品）决定书14.	停供电（停供民用爆炸物品）通知书15.	解除停供电（停供民用爆炸物品）通知书16.	复查意见书17.	立案决定书18.	调查取证笔录19.	行政处罚告知书20.	陈述、申辩笔录21.	听证通知书 22.	不予受理听证申请通知书23.	听证笔录24.	行政执法决定法制审核意见书25.	案件处理呈报书26.	集体讨论记录27.	行政处罚决定书28.	送达收执29.	罚款缴纳催告书30.	加处罚款决定书31.	延期（分期）缴纳罚款决定书32.	行政强制执行事先催告书33.	强制执行申请书34.	加强和改善安全监管建议书35.	加强和改善安全管理意见书36.	移送书37.	涉嫌犯罪案件移送书38.	行政执法有关事项审批报告39.	执法案件公开裁定记录40.	案件结案报告 国家矿山安全监察执法案卷首页执法单位	案卷类别	案卷题名	起止日期：	年	月	日至	年	月	日本卷共	件	页 归档日期：	年 月—日承办人（签名）：	档号：	保管期限： 国家矿山安全监察档案卷内目录序号	文号	题名	日期	页号	备注1					2					3					4					5					6					7					8					9					10					11					12					13					14					国家矿山安全监察检查方案一、	被检查单位：	二、	监察类型或方式：	三、	检查时间：	四、	煤矿概况:	五、	检查地点：	六、	检查的主要内容和分工见明细表（附件：《国家矿山安全监察局 XX 局检查分工明细表》）七、	其他事项：	附件：《国家矿山安全监察局XX局检查分工明细表》编制人（签名）：	日期：	带队人（签名）：	日期：	 附件:国家矿山安全监察局XX局检查分工明细表检查 事项	检查内容	检查主要资料及方法	检查地点	检查 分工	情况国家矿山安全监察现场检查笔录被检查单位：	检查时间：	检查地点（路线）：	采矿许可证：	安全生产许可证：	统一社会信用代码：	检查人（签名）：	记录人（签名）：	陪同检查人员：	检查情况：	 国家矿山安全监察现场处理决定书我局于	（时间）	现场检查时,发现你单位有下列违法违规行为，现作出以下现场处理决定：	如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向	申请行政复议或6个月内向	法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。现场执法人员（签名）：	日 期：	被检查单位负责人（签名）：	日 期：	（矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 国家矿山安全监察撤出作业人员命令书我局于 	年	月	日	时	分，在对你单位安全监察时，发现在	有	等威胁职工生命安全的紧急情况，根据《中华人民共和国安全生产法》第	条第—款第—项规定，现命令立即从	危险区内撤出作业人员。此命令	年	月	日	时	分现场已作出。如对本命令不服，可在接到本命令书之日起60日内向	申请行政复议或6个月内向	法院提起行政诉讼，但不停止执行本命令。被检查单位负责人意见:	签名:	日 期:	执法人员（签名）:	日期:	矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 国家矿山安全监察抽样取证通知书你单位	涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第	条规定，我局决定对你单位的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。附件：抽样取证清单抽样承办人：（签名）	抽样时间：	年 月 日 时 抽样地点：	受送达人（签名）：	日 期：	我局地址：	邮政编码：	我局联系人：	联系电话：	矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 附件:抽样取证清单序号	名称	规格 型号	生产厂家	厂期 出日	单位	价格	数量	备注上述证据经核无误。被取证单位负责人（签名）:	日 期：	 国家矿山安全监察先行登记保存证据通知书你单位	的行为涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条规定，我局决定对你单位的 有关证据（详见《先行登记保存证据清单》）采取先行登记保存措施。先行登记保存 的证据，存放在	，由 （单位名称+保管人姓名） 负责保管,在此期间，不得销毁或者转移证据。我局将在七个工作日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出 处理决定的，先行登记保存措施自动解除。附件：先行登记保存证据清单受送达人（签名）：	日 期：	我局地址：	邮政编码：	我局联系人：	联系电话：	（矿山安全监察机构名称、印章）年月日 附件:先行登记保存证据清单序号	名称	规格 型号	生产厂家	厂期 出日	单位	价格	数量	备注其他证据：	上述证据经核无误。被取证单位负责人（签名）：	日 期：	执法人员（签名）：	日 期：	 国家矿山安全监察先行登记保存证据处理决定书我局于	年—月—日对你单位的	等物品进行了先行登记保存（A煤安监8保〔〕D号）。现根据《中华人民共和国行政处罚法》第	条规定，对上述物品作出以下处理决定：如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向	申请行政复议或6个月内向	法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 国家矿山安全监察查 封（扣 押）决 定 书经查，你单位	行为涉嫌违反	的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第 条第—款第—项和《中华人民共和国 行政强制法》第	条规定，我局决定对你单位涉案场所（设施、物品）予以查封扣押（详见《查封（扣押）物品清单》。我局将于三十日内（不包括检测、检验或者技术鉴定期限）对上述被查封（扣 押）的场所（设施、物品）作出处理决定。此前，你单位不得使用、销毁或转移上 述场所（设施、物品），并负有安全保障责任。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向	申请行政复议或6个月内向	法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。附件：《查封（扣押）物品清单》矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 附件:查封（扣押）物品清单序号	名称	规格 型号	生产厂家	出厂 日期	单位	价格	数量	备注场所地点：	上述设施、设备、器材经核无误。被查封（扣押）单位负责人（签名）：	日 期：	 国家矿山安全监察延长查封（扣押）期限决定书我局于 年—月—日对你单位涉案场所（设施、物品）予以查封（扣押）（A煤安监B查（扣〔 〕D号）。因	，依据《中华人民共和国行政强制法》第 条规定，决定将以上查封（扣押）的期限延长 至 年—月—日。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向	申请行政复议或6个月内向	法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 国家矿山安全监察查 封 （扣 押）处 理 决 定 书我局于 年—月—日向你单位作出《查封（扣押）决定书》（A煤安监B查 （扣）〔	〕D号），对所附《物品清单》所列物品予以查封（扣押）。现根据《中华人民共和国行政强制法》第	条、□第	条第—款第—项的规定，作出处理决定：具体处理决定详见《查封（扣押）物品处理表》。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向	申请行政复议或6个月内向	法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。附件：《查封（扣押）物品处理表》矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 附件:查封（扣押）物品处理表序号	名称	规格 型号	生产厂家	出厂 日期	单位	价格	数量	备注场所地点：	上述设施、设备、器材经核无误。被查封（扣押）单位负责人（签名）：	日 期：	 因你单位存在重大事故隐患，我局于	年 月 日依法对你单位作出	的决定，但你单位未执行以上决定，未及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故的危险。根据《中华人民共和国安全生产法》第 条第—款 规定，本机关决定自 年—月—日—时—分起，对你单位采取停供生产性用 电（停供民用爆炸物品）的措施，强制你单位履行决定。你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患，本机关将及时通知有 关单位解除上述有关措施。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向	申请行政复议或6个月内向	法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日我局在对	进行安全监察中发现存在重大安全隐 患，依法作出	的决定，但该单位拒不执行该决定， 未及时消除安全隐患，现有发生生产安全事故的危险。根据《中华人民共和国安全 生产法》第	条第—款规定，请贵单位对其采取停供生产性用电（停供民用爆 炸物品）的措施。受送达人（签名）：	日 期：	 我局地址：	邮政编码：	 我局联系人：	联系电话：	矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 已依法履行行政决定，采取相应措施消除了安全隐患，发生 生产安全事故的现实危险已不存在，根据《中华人民共和国安全生产法》第	条 第—款规定，请贵单位解除对其采取的停供电（停供民用爆炸物品）措施。受送达人（签名）:	日 期:	我局地址:	邮 政编码:	我局联系人:	联系电话:	（矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 国家矿山安全监察复查意见书我局于	年—月	日发现	的违法违规行为，依法作出了	的决定（A煤安监B处〔	〕D 号）。应你单位申请（现整改期届满），经复查，意见如下：被复查单位意见:	单位负责人（签名）：	日 期:	复查人员（签名）：	日期:	矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 国家矿山安全监察立案决定书A煤安监B立〔	〕。号案 由：	案情摘要：	根据以上案由案情，决定自	年	月	日起立案调查处理，并指定为本案承办人。审批人意见：	审批人（签名）：	日期：	矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日国家矿山安全监察调查取证笔录时 间：	年	月	日	时	分至	时	分地 点：	调查事由：	被调查人:姓名	性别—年龄—身份证号码	工作单位	职务（职业）	政治面貌	文化程度	电话	住址	调查人（签名）：	记录人（签名）：	 国家矿山安全监察行政处罚告知书经查，你单位（个人）的以下行为	违反了	的规定，依据	的规定，拟对你单位（个人）	的行政处罚。根据《中华人民共和国行政处罚法》第	条规定，你单位（个人）对上述拟作出的行政处罚有陈述、申辩的权利。□根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条、第	条规定，你单位（个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利。要求举行听证的，应当 在收到本告知书之日起五个工作日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。收件人（签名）：	日 期：	我局地址：	邮政编码：	我局联系人：	联系电话：	矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 国家矿山安全监察陈 述、申 辩 笔 录时间： 	年	月	日	时	分至	时	分地点：	陈述、申辩人：	性 别:	年 龄:	工作单位：	职务（职业）：	住 址: 	电 话：	承办人（签名）：	记录人（签名）：	陈述、申辩记录:我们是国家矿山安全监察局	局监察员，这是我们的证件（出示证件）。现对	听取你单位（个人）的陈述、申辩。陈述、申辩人意见：	陈述、申辩人（签名）：	 	年	月	日备注：陈述、申辩人应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。 国家矿山安全监察听证通知书我局根据你单位（个人）申请，关于	，现定于 年 月—日 时在	（公开、不公开）举行听证会议，请你单位（个人）准时参加。听证主持人姓名：	职务：	听证员姓名：	职务：	听证员姓名：	职务：	记录人姓名：	职务：	根据《中华人民共和国行政处罚法》第	条规定，你单位（个人）可以申请听证主持人回避。有关事项告知如下：1.	请事先准备相关证据，通知证人或委托代理人准时参加；无正当理由拒不出 席听证或者未经许可中途退出听证的，视为放弃听证权利，我局将终止听证。2.	委托代理人参加听证的，应当在听证会前向我局提交授权委托书等有关证明。3.	申请延期举行的，应当在举行听证会前向我局提出，由我局决定是否延期。签收人（签名）：	日 期：	我局地址：	邮政编码：	我局联系人：	联系电话：	矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 国家矿山安全监察不予受理听证申请通知书经审查，你单位（个人）关于	提出的听证申请属于以下第	项情形：（一）	申请人不是本案当事人或者其代理人；（二）	未在规定期限内提出听证申请；（三）	不属于依法应当听证的范围。根据《中华人民共和国行政处罚法》第	条、第	条规定，我局决定不予受理你单位（个人）的听证申请。签收人（签名）：	日 期：	我局地址：	邮政编码：	我局联系人： 	联系电话： 	矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 国家矿山安全监察听证笔录听证时间： 	年	月	日	时	分至	时	分听证地点：	听证主持人（签名）：	记录人（签名）：	听证记录：	听证参加人（签名）：	国家矿山安全监察行政执法决定法制审核意见书编号:	案由：	行政相对人基本情况：	案情摘要：	作出决定依据：	建议行政决定：	法制审核意见：	法制审核人员（签名）：	日期：	国家矿山安全监察案件处理呈报书编号:	案由：	立案决定书编号：	立案时间：	承办人：	违法事实及依据：	法制审核意见：	建议案件处理意见：	分管负责人意见：	签名：	日期：	主要负责人意见：	签名：	日期：	国家矿山安全监察集体讨论记录案由：	讨论时间： 	年	月	日	时	分至	时	分地点：	主持人：	汇报人：	记录人：	出席人员姓名及职务：讨论内容：	讨论记录：	结论性意见：	出席人员签名：	 国家矿山安全监察行政处罚决定书A煤安监B罚〔〕。号被处罚单位（个人）：	地址：	违法事实：	以上事实违 反了	的规定，依据的规定，决定 给予以下行政处罚：	。接到本处罚决定书之日起15日内将罚款缴至	银行	支行（分理处），账户名称：	账号：	地址：	。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向	申请行政复议或6个月内向	法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。（矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日国家矿山安全监察送达收执A 煤安监 B 送〔 〕D 号送达文书:	文书编号：	送达地点：	送达方式：	受送达单位负责人（个人）（签名）：	日 期：	送达人（签名）：	日 期：	（矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日 罚款缴纳催告书A 煤安监 B 催缴〔 〕D 号我局于 年—月—日作出《行政处罚决定书》（A煤安监B罚〔〕D号），要求你单位（个人）于—年—月—日前将罚款缴至	。因你单位（个人）逾期未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第 条 规定，现催告你单位（个人）履行以上决定，我局将依据《中华人民共和国行政处 罚法》第	条第—款第—项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如有异议，依据《中华人民共和国行政强制法》第	条的规定，你单位（个人）有权向本机关提出陈述和申辩。受送达单位（个人）（签名）：	日 期：	我局地址：	邮政编码：	我局联系人：	联系电话：	矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日加处罚款决定书A 煤安监 B 加罚〔 〕D 号我局于	年—月—日向你单位（个人）送达《行政处罚决定书》（A煤安监8罚〔〕D号），对你单位（个人）罚款	，要求于 年—月—日前履行。截至 年 月 日，你单位（个人）仍未履行该行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第	条第—款第—项规定，本机关决定对你单位（个人）加处罚款	，并于	年 月 日前将加处的罚款缴至	银行	支行（分理处），账户名称：	账号：	地址: 	。如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向	申请行政复议或6个月内向	法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。矿山安全监察机构名称、印章）年 月 日延期（分期）缴纳罚款决定书A 煤安监 B 缴决〔 〕D 号我局于 年—月—日向你单位（个人）作出《行政处罚决定书》（A煤安 监8罚〔〕D号），对你单位（个人）作出罚款	的行政处罚决定。现根据你单位（个人）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚 法》第	条第—款的规定，经研究，作出如下决定：□不予批准延期（分期）缴纳罚款。□同意延期缴纳罚款。延长至	年—月—日止。□同意分期缴纳罚款。分—期：第—期：	年—月—日前，缴纳罚款	（¥	）第—期：	年—月—日前，缴纳罚款	（¥	）（矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 行政强制执行事先催告书A煤安监B催告〔〕。号我局对你单位（个人）作出的	 尚未履行，且你单位（个人）在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据《中华人民 共和国行政强制法》第	条、第	条的规定，请你单位（个人）：□于—年—月—日前将罚款	元（大写）、加处罚款	元（大写），（合计：	元）缴纳至	银行。□立即履行以下行政决定： 	。如你单位（个人）不履行上述义务，本机关将依据《中华人民共和国行政强制 法》第	条、第	条的规定，申请人民法院强制执行。受送达单位（个人）（签名）：	日 期：	我局地址：	邮政编码：	我局联系人：	联系电话：	（矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 国家矿山安全监察强制执行申请书A煤安监B执〔〕。号	签发人：法院：对被申请执行人	,我局依法作出行政处罚决定（A煤安监8罚〔〕D号），并于—年_月_日送达了催告书（A煤安监B催告〔〕D号）。由于被申请执行人在法定期限内未履行行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第	条第—款第—项、《中华人民共和国行政强制法》第	条、第	条规定，特申请贵院强制执行。此致附有关材料：1.		2.		3.		收件人（签名）：	日 期：	我局联系人：	联系电话：	矿山安全监察机构名称、公章）年 月 日 国家矿山安全监察加强和改善安全监管建议书经我局检查，	市（县、区）在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第—条、第—条规 定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全监管的如下 建议（见附件）。请将处理意见于	年	月	日前函告我局。附件：加强和改善安全监管建议送件人（签名）：	日期：	收件人（签名）：	日期：	报 送: 	矿山安全监察机构名称、公章）年 月 日 国家矿山安全监察加强和改善安全管理意见书A 煤安监 B 管意〔 〕D 号	签发人：经我局检查，你单位在煤矿安全管理工作中，存在下列问题（见附件），提出加强和改善煤矿安全管理的如下意见（见附件）。请将处理意见于	年	月	日前函告我局。附件：加强和改善安全管理意见送件人（签名）：	日期：	收件人（签名）：	日期：	报 送: 	矿山安全监察机构名称、公章）年 月 日 国家矿山安全监察移送书经我局检查，发现	存在	的问题，根据《中华人民 共和国安全生产法》第	条规定，现移送贵单位依法处理。附件：有关材料 份	页我局地址：	邮政编码：	我局联系人：	电	话：	送件人（签名）：	日	期：	收件人（签名）：	日	期：	矿山安全监察机构名称、公章）年 月 日 国家矿山安全监察涉嫌犯罪案件移送书我局于—年— 月—日对	立案调查，在调查中发现其违法事实涉嫌构成犯罪，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第	条第_款以及	规定，现移送贵单位，请审查决定是否予以立案侦查。附件：本案有关材料	份	页我局地址：	邮政编码：	我局联系人：	送件人（签名）：	收件人（签名）：	矿山安全监察机构名称、公章）年 月 日 国家矿山安全监察行政执法有关事项审批报告编号:	案由：	审批事项：	行政相对人基本情况:	案情摘要：	提请审批的理由及依据：	承办人意见：	承办人（签名）：	 日期：	日期：	分管负责人意见：	签名：	日期：	主要负责人意见：	签名：	日期：	国家矿山安全监察执法案件公开裁定记录裁定时间：	年	月	日	时	分至	时	分裁定地点：	裁定事项：	裁定主持人（签名）：	记录人（签名）：	被裁定单位负责人（签名）：	其他单位参加人员（签名）：	裁定记录：	 国家矿山安全监察案件结案报告主要内容：案由；行政相对人基本情况；案发时间及地点；主要违法事实、立案调查及审理情况；行政处罚执行情况；结案理由。承办人意见：	签名：	日期：	审批人意见：	签名：	日期：

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