被检查单位：                                                     

地  址：                                                         

法定代表人（负责人）：          职务：       联系电话：           

检查场所：                                                       

检查时间：     年   月    日   时    分至   日   时    分

我们是沙坪镇安全生产监督管理站执法人员           、          ，证件号码为           、           ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：                                                        

检查人员（签名）：              、            

被检查单位现场负责人（签名）：                

年    月    日

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