时间：         年     月     日     时     分至     时     分

地点：                                                                                                                             

被检查（勘察）人名称或姓名：                                                           

现场负责人：         电话：                   邮编：                                   

工作单位：                                    职务：                                   

检查（勘察）人及执法证编号：                          、                               

记录人：              工作单位：                                                       

告知事项：我们是            环境保护厅（局）的行政执法人员，这是我们的执法证件（执法证

编号：                   、                 ）。请过目确认：                            

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为检查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。请确认：                                  

现场情况：                                                                              

被检查（勘察）人或现场负责人确认意见：                                                     

被检查（勘察）人或现场负责人签字：                             年         月          日             

检查（勘察）人签字：              、                           年         月          日

记录人签字：                                                   年         月          日

参加人签字：                                                   年         月          日

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