时间：           年         月         日          时         分至          时       分

地点：                                                                                 

被调查询问人：          性别：     年龄：       身份证号码：                           

工作单位：                           职务：             电话：                         

地  址：                                             邮编：                            

调查询问人及执法证编号：                               、                              

记录人：              工作单位：                                                       

执法人员表明身份、出示证件及被调查询问人确认的记录：我们是       环境保护厅（局）的行政执法人员，这是我们的执法证件（执法证编号：                    、              ）。请过目确认：               

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为调查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。

请确认：                                                                               

询问内容：                                                                               

被调查询问人确认意见：                                                                                                                                               

被调查询问人签字：                                                年       月        日                         

调查询问人签字：              、                                  年       月        日

记录人签字：                                                      年       月        日 

参加人签字：                                                      年       月        日

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