案件来源

立案号

案　　由

当　事　人

名称或姓名

地址（住址）

邮政编码

营业执照注册号

（公民身份号码）

组织机构代码

社会信用代码

法定代表人

（负责人）

职 务

案情简介及

立案理由

承办人：  

 年   月　　日

承办机构负责人

意见

签　名： 

                                          年　　月　　日

环保部门负责人审批意见

签　名：  

                              　　 　   　年　　月　　日

备　注