9月26日4时06分，纳雍二厂4号炉点火，10时25分，进行4号发电机励磁系统参数测试试验，12时47分试验结束，拉开4号机A凝结水泵变频器6KV开关及4号发电机灭磁开关4FMK，准备拆除4号机励磁参数测试临时电源电缆，恢复4号机凝结水泵高压变频柜上接线。此时，4号机A凝结水泵运行。
        4号机A、B凝结水泵高压变频旁路柜位于4号机零米，为一套变频装置A、B凝结水泵共用（一拖二方式），其上端6KV电源取自4号机B凝结水泵，带电运行；下端6KV电源取自4号机A凝结水泵，准备办票停电。
        9月26日13时00分，纳雍二厂电热检修二部高压班办理“二厂4号机励磁参数测试用高压电缆拆线”电气检修第一种工作票（票号：DRII---GY090926---001）.工作票办理完毕后，工作负责人张某（高压班长，死者）与工作班成员陈某负责拆除励磁变侧临时接线并恢复原接线，张某安排工作班成员张某（高压班副班长）、杨显华负责拆除A凝结水泵变频旁路柜侧临时接线并恢复原接线。13点50分左右，张某在恢复励磁变侧接线工作后，到A凝结水泵变频旁路柜处了解张某工作情况。张某站在张某（副班长）背后，左手掌扶柜侧壁看张某（副班长）工作（当时张某正蹲在盘下部恢复A凝结设备接线）。13点55分左右，突然弧光一闪，张某误碰带电触头，触电身亡。
        现在我们用圆盘理论来分析这一起事故：
        第一个圆盘漏洞--------人的因素：
        ①死者张某某因关心工作进度，麻痹大意，在没有监护、未采取有效安全隔离措施的盘柜上违章作业，误碰带电触头；
        ②因未按定员配置人员，高压班只有5人，负责全厂高压设备检修和低压电气设备的维护，工作人员长期疲劳工作。
        ③技术方案未制定详细可操作的安全措施，各级把关人员（编制、校队、审核、批准）流于形式。
        ④对高压盘柜危险点认识不足，分析论证不充分；
        ⑤运行人员对安全措施的理解出现偏差，工作票签发人对现场工作中存在的危险点认识不足，未补充完善的安全措施；工作票许人在执行安全措施时，对工作中存在的危险点认识不足，未提出补充安全措施；
        ⑥工作负责人（监护人）在部分停电时参加工作，没有起到监护的作用；
        第二个圆盘漏洞------“机”的因素:
        高压变频器旁路柜内装设接触器和隔离刀闸，在使用中实际已具有6KV高压电气开关柜的作用，但设计不满足高压设备安全防护规定。
        第三个圆盘漏洞------“料”的因素：
        试验用临时电缆长度不够，不能直接从6KV开关室接到4号机励磁变处。
        第四个圆盘漏洞--------“法”的因素：
        高压变频旁路柜存在设计缺陷，存在危险点的情况下，励磁参数测试方案措施选择从高压变频旁路柜引接试验电源，方案选择不当；对高压变频旁路柜存在的缺陷、拆线工作中的危险点认识不足，在方案中未明确提出部分停电情况下具体的安全防护措施。
        第五个圆盘漏洞-------“环”的因素：
        工作区域离带点部分安全距离不满足《安规》要求的情况下，打开高压柜前后门在部分停电的柜内工作。
         在安全距离不满足《安规》要求的部分停电设备上工作，未采取有效隔离措施（装设临时围栏），也未悬挂“止步，高压危险”标示牌。
        所以，当这五个圆盘漏洞在9月26日13时50分被“那束不安全的光线”穿透时，悲剧就突然发生了。
       
        纳雍发电总厂安全监察分部：夏玉成