合同段： 时间： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 考核内容 | 分值 | 考评分值 |
| 1 | 路基工程 | 1、出入口悬挂“施工重地、闲人免进”禁止标志牌 | 2 | |
| 2、机械设备成套（每个作业面平地机一台、推土机一台、压路机22T以上两台、20T以上拖式振动羊角碾一台、洒水车一台） | 6 | |||
| 3、地表土清理与挖除的清除物是否堆放到指定弃土场 | 2 | |||
| 4、路基填筑挂线施工，填料打网格堆放，设置上料区、碾压区、待检区等标志牌，逐层进行宽度放样 | 3 | |||
| 5、路基边坡及时修正（每三层），表面排水良好，及时修筑边坡临时急流槽（每30m一道） | 2 | |||
| 6、路基填筑期临时排水是否完善畅通 | 2 | |||
| 7、填挖交界处是否按要求开挖台阶 | 3 | |||
| 8、挖方路基是否在开挖前做好了临时排水 | 2 | |||
| 9、挖方路基开挖时是否按设计逐级开挖，开挖一级，是否做到及时防护、绿化 | 3 | |||
| 10、滑坡、高陡边坡施工是否有安全措施；是否有禁止警告标志；是否有安全警示标志；是否有专人指挥 | 3 | |||
| 11、取、弃土场是否按设计设置；是否存在乱取乱弃；是否有明示标志 | 2 | |||
| 12、施工现场是否采取防止扬尘措施 | 2 | |||
| 13、强夯作业区是否放样，是否有安全警示标志；是否有强夯作业区的标识牌 | 3 | |||
| 14、灰土挤密桩施工作业区是否有标识牌；灰土拌合是否进行场拌；现场灰土是否覆盖；作业现场配备测石灰剂量的试验设备，是否有专职试验员；是否有安全警示标志牌 | 4 | |||
| 15、路床灰土改良处理时按规范要求放样布设上土方格和上灰方格，有标识、标志牌 | 2 | |||
| 16、灰土拌和是否采用大型稳定土拌和机设备 | 1 | |||
| 17、水泥搅拌桩施工区有标识、标志牌；有安全警示标志牌；有完善的施工记录，临时排水通畅 | 3 | |||
| 18、水泥入库，并按要求堆放 | 1 | |||
| 19、沿路基设置里程桩、百米桩、标志牌 | 4 | |||
| 合 计 | 50 | |||
| 施工单位质检负责人： 总 工： 驻地办监理组长： 驻地监理工程师： | ||||
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