施工单位（公章）： 编号：
| 工程名称 | 施工总承包单位 | |||
| 总建筑面积 | 坐落地点 | |||
| 建筑类型 | 开、竣工日期 | |||
| 重大危险源明细 | ||||
| 序号 | 重大危险源 | 作业时段 | 施工工艺 | |
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| 项目经理签字： | ||||
| 总承包单位技术负责人签字： | ||||
| 总承包单位法定代表人签字并盖公章： | ||||
填表人：
注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
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