姓名

性别

年龄

工种

伤害时的时间

类别

受 伤 部 位

程度

主管单位意见(详细报告附后)

负责人签名：　　　　　（单位盖章）

　　　　年　　月　　日

卫生科医师诊断（根据伤情，确定休息天数，住院诊断证明附后）：

负责人签名：　　　　　（单位盖章）

　　　　年　　月　　日

安审组审查鉴定：

安审办负责人签名：　　　                   公司安委会

　　　　年　　月　　日

安审组负责人签字：                    　　　　年　　月　　日

注：重大伤害事故安审组成员集体审定。