有限空间所在单位负责项目栏

有限空间所在单位：

有限空间名称：

检修作业内容：

有限空间主要介质：

作业时间：          年     月     日    时起至              年     月     日     时止

隔绝安全措施：

确认人签字：

负责人：                                                                          

                                                                                               年     月    日

作业单位负责项目栏

作业单位：

作业负责人：

作业监护人：

作业中可能产生的有害物质：

作业安全措施（包括抢救后备措施）：

                                              确认人签字：

负责人：                                                    

                                                     年     月     日

采样分析

分析项目

有毒有

害介质

可燃气

氧含量

取样时间

取样部位

分析人

分析标准

分析数据

审批意见：

  批准人：                  年     月     日