| 费用金额 | 编号 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 合计 |
| 投入经费用途 | 安全设施设备购置 | 安全设备设施维护改造 | 隐患整改 | 安全标识 | 劳动防护用品 | 各类安全检测检验 | 安全培训教育、宣传 | 应急救援 | 其它用于安全生产的投入 | ||
| 1月 | |||||||||||
| 2月 | |||||||||||
| 3月 | |||||||||||
| 4月 | |||||||||||
| 5月 | |||||||||||
| 6月 | |||||||||||
| 7月 | |||||||||||
| 8月 | |||||||||||
| 9月 | |||||||||||
| 10月 | |||||||||||
| 11月 | |||||||||||
| 12月 | |||||||||||
| 小计 |
（说明：将安全生产经费使用票据的复印件粘贴在此页的背面）
施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
