| 单位名称 | 联系电话： | ||||
| 单位注册地址 | 工作场所地址 | ||||
| 申报类别 | 初次申报○ 变更申报○ | 变更原因 | |||
| 企业规模 | 大○ 中○ 小○ 微 ○ | 行业分类 | |||
| 注册类型 | |||||
| 法定代表人 | 联系电话 | ||||
| 职业卫生管理机构 | 有○ 无○ | 职业卫生管理 人员数 | 专职 | ||
| 兼职 | |||||
| 劳动者总人数 | 职业病累计人数 | ||||
| 接触职业病危害因素种类数（个） | 接触职业病危害因 素人数（人） | ||||
| 职业病危害因素分布情况 | 作业场所名称 | 职业病危害因素名称 | 接触人数(可重复) | 接触人数 （不重复） | |
| （作业场所1） | |||||
| … | |||||
| （作业场所2） | |||||
| … | |||||
| … | |||||
| … | |||||
| 合计 | |||||
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
超过一定规模的危大工程专项施工方案…工程质量终身责任信息变更表员工伤害事故调查及处理报告应急评审要素表应急预案要素评审表安全、职业卫生设施“三同时”管理登…规章制度评审记录表职业健康安全生产法律法规及其他相关…
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