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职业病危害项目申报基本情况表

　　
评论：　更新日期：2021年02月17日
单位名称
联系电话：
单位注册地址
工作场所地址
申报类别初次申报○ 变更申报○变更原因
企业规模大○　中○ 小○　微 ○行业分类
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构有○ 无○职业卫生管理                                                    人员数专职
兼职
劳动者总人数
职业病累计人数
接触职业病危害因素种类数（个）
接触职业病危害因                                                    素人数（人）
职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数                                                    （不重复）                                                     
（作业场所1）




…                                                     
（作业场所2）


…                                                     
…




…                                                     
合计

编制：　　         　 审核（签字）：                    编制日期： 年   月   日

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