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职业病危害项目申报基本情况表

　　评论：　更新日期：2021年02月17日

单位名称			联系电话：
单位注册地址			工作场所地址
申报类别		初次申报○ 变更申报○	变更原因
企业规模		大○　中○ 小○　微 ○	行业分类
			注册类型
法定代表人			联系电话
职业卫生管理机构		有○ 无○	职业卫生管理人员数	专职
				兼职
劳动者总人数			职业病累计人数
接触职业病危害因素种类数（个）			接触职业病危害因素人数（人）
职业病危害因素分布情况	作业场所名称	职业病危害因素名称	接触人数(可重复)	接触人数（不重复）
	（作业场所1）

		…
	（作业场所2）
		…
	…

		…
	合计

编制：　　　审核（签字）：编制日期：年月日

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