| 车间名称 | 车间负责人 | |||
| 防护设备名称 | 检修时间 | |||
| 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： | ||||
| 验收意见: | 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||
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