| 设备、材料、化学品名称 | 可能产生的职业病危害因素名称 | 使用车间和岗位 | 生产、供货单位 | |
| 设备 | ||||
| 材料 | ||||
| 化学品 | ||||
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
说明：化学品毒性资料及预防策略附后
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