| 工程名称 | 分项、分部工程名称 | |||||||
| 施工单位 | 验收部位 | |||||||
| 专业施工员 | ||||||||
| 管道编号 | 试验部位 | 气密性试验 | ||||||
| 试验介质 | 试验压力（MPa） | 定压时间（Mpa） | 试验结果 | |||||
| 管道编号 | 试验部位 | 真空试验 | ||||||
| 设计真空度（KPa） | 试验真空度（KPa） | 定压时间（h） | 试验结果 | |||||
| 管道编号 | 试验部位 | 充制冷剂试验 | ||||||
| 充制冷剂压力（MPa） | 检漏仪器 | 补漏位置 | 试验结果 | |||||
| 试验人员 | 试验日期 | |||||||
| 施工单位检查意见： 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||
| 监理（建设）单位验收结论： 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||
施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
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