| 工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||
| 施工单位 | 专业施工员 | ||||||||
| 风管级别 | 试验压力（Pa） | ||||||||
| 系统总面积（m3） | 试验总面积（m2） | ||||||||
| 系统总面积漏风量（m3/m2.h） | 实测单位面积漏风量（m3/m2.h） | ||||||||
| 系统测定分段数 | 试验日期 | ||||||||
| 检测区段图示： | 序号 | 分段表面积 （m2） | 试验压力 （Pa） | 实际漏风量 （m3/h） | |||||
| Ⅰ | |||||||||
| Ⅱ | |||||||||
| Ⅲ | |||||||||
| Ⅳ | |||||||||
| Ⅴ | |||||||||
| Ⅵ | |||||||||
| Ⅶ | |||||||||
| 试验人员 | 试验日期 | ||||||||
| 施工单位检查意见： 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设）单位验收结论： 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||
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