一、 基本情况：
| 申请单位： | 时间： | ||||
| 内容及原因（简述）： | |||||
| 作业部位： | 单位负责人： | ||||
二、作业组织机构：
| 项目负责人： | 作业负责人： |
| 执行人： | 现场安全负责人： |
| 作业现场消防负责人： | |
三、作业相关单位意见
| 单 位 | 意见或要求 | 负责人签字 |
四、作业方案（含草图和气体置换方案）：
五、安全措施：
六、应急预案：
七、审批：
| 审批单位 | 审批意见 | 审批人签字 |
| 安环科意见： | ||
| 设备科意见 | ||
| 生产调度室意见： | ||
| 专业技术人员意见： |
附注：此申请书一式二份，由责任单位、安环科各持一份
年 月 日
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