工程名称 | 建筑面积 | ㎡ | |||||
总包单位 | 专职安全员 配备数量 | 人 | |||||
分包单位 (专业、劳务) | 分包项目 | ||||||
致 (监理单位) 我方拟于 年 月 日进场施工,现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。 | |||||||
序号 | 项 目 | 编 号 | 复印件份数 | 备 注 | |||
1 | 安全生产许可证 | ||||||
2 | 二类人员安全考核合格证书 项目经理姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 | ||||||
3 | 总、分包安全协议 | 签订日期 年 月 日 安全员姓名 | |||||
4 | 特种作业人员操作证 | 共 类 人(附清单) | |||||
上述供审证书附有复印件,加盖公司印章,对其真实性负责。 项目经理 年 月 日 | |||||||
审核结论 专职安全监理 总监理工程师 年 月 日 | |||||||
注:凡是进入施工现场的总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表,监理单位逐一审核相关的证件,复印件留存。