事件发生时间

   年   月  日  时  分

报告人电话

事故持续事件

时   分

报告人职务

事故地点/部位

泄露物质的危险特性

消除泄露物质危害的物质名称

危害情况

人员伤亡

设备受损

死亡

重伤

轻伤

建筑物受损

财产损失情况

波及范围（m）

居民设施损坏状况

对周边居民影响程度

已采取的措施

周边道路情况

地方政府和有关部门协调情况

应急人员及设施

到位情况

应急物资准备情况

事件主要经过及原因

毒物泄露情况：        泄露化学物质名称（固、液、气）；泄漏量/泄漏率；毒性/易燃性

火灾爆炸情况：

环境污染情况：

事态及次生事态发展情况预测：

天气状况：温度     风速        风向     阴晴     其他

当地政府部门意见

填报时间

年   月    日    时    分

签发