建筑施工机械使用延期登记表

表格编号

工程名称

实际安装日期

工程地点

计划拆卸日期

施工总承包单位

负责人

联系电话

使用单位

（项目部）

负责人

联系电话

安装单位

负责人

联系电话

租赁单位

负责人

联系电话

监理单位

负责人

联系电话

检验机构

检测日期

检检

报告编号

设备名称

备案编号

原使用登记

截止日期

计划延期使用日期

延期原因：

施工总承包单位

租赁单位

安装单位

监理单位

负责人签章：

年    月  日

负责人签章：

年    月  日

负责人签章：

年    月  日

负责人签章：

年    月  日

市、区（县）

所属建设主管部门

负责人签章：

年   月   日

注：1、此表中施工总承包、租赁、安装、监理单位一栏中须由负责人签字及加盖企业公章；

2、办理施工起重机械使用登记的每台设备均应填写此表（一式三份）。