致                                          项目监理部：

                               （分项、分部或单位）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为                  （合格或优良），现报请查验。

  附：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录、质量检验评定及质量保证资料）

                              承包商（章）

                              负责人：                   年     月   日

项目监理部查验意见：

                          监理工程师：                   年     月   日