年　　月

工程名称：

全员　　　　　人，其中：管理人员　　　人，生产工人　　　　　人，配合施工　　　　　　人，事故　　　　　　人次，事故频率　　　　%

事故记载：

工程项目负责人　　　　填报人　　　　　                    　　　年　　月　　日

注：工程项目每月向企业上报报表，一式二份，一份留存。