危险源周边环境勘查记录
| 危 险 源 名 称 | 填报日期 | |||||||||
| 填报单位（部门） | 填 报 人 | 责 任 人 | ||||||||
| 部 门 负 责 人 | 安全负责人 | 单位负责人 | ||||||||
| 危险源周边环境情况 | 可能灾害形式 | |||||||||
| 最大危险区域面积(m3) | ||||||||||
| 周边地区情况 | 单位类型 | 数量 | 单位名称 | 人数 | 与危险源最近距离（m） | |||||
| 住宅区 | ||||||||||
| 生产单位 | ||||||||||
| 机关团体 | ||||||||||
| 公共场所 | ||||||||||
| 交通要道 | ||||||||||
| 其 他 | ||||||||||
| 周边环境对危险源的影 响 | 类 型 | 数量 | 简要说明 | |||||||
| 火 源 | ||||||||||
| 输配电装置 | ||||||||||
| 其 他 | ||||||||||
施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
