设备管道名称

介质

温度

压力

盲板

实施时间

作业人

监护人

材质

规格

编号

堵

抽

堵

抽

堵

抽

生产单位作业指挥

作业单位负责人

涉及的其他特殊作业

盲板位置图及编号：

                                                       编制人：                  年     月    日

序号

安全措施

确认人

1

在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压

2

在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具

3

易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具

4

易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业

5

在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施

6

介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施

7

同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业

8

其他安全措施：

                                                        编制人：

实施安全教育人

生产车间（分厂）意见                                    

                                                               签字：                   年    月    日

作业单位意见                                     

                                                                 签字：                   年    月    日

审批单位意见                                               

                                                                 签字：                   年    月    日

盲板抽堵作业单位确认情况                                         

                                                                签字：                       年    月    日

生产车间（分厂）确认情况                                         

                                                                签字：                       年    月    日