作业单位

涉及相关单位（部门）

断路原因

断路时间

自      年    月    日    时    分始至      年    月    日    时    分止

断路地段示意图及相关说明：

                                                            签字：                年    月    日    时   分

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位

2

作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施

3

夜间作业设置警示灯

4

其他安全措施：

                                                 编制人：

实施安全教育人

申请单位意见                                                

    签字：             年    月    日    时   分

作业单位意见                                                 

   签字：             年    月    日    时   分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见            

签字：             年    月    日    时   分

审批部门意见                                                    

签字：             年    月    日    时   分

完工验收                                           

           签字：             年    月    日    时   分