申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||
作业单位 | |||||||||
涉及相关单位（部门） | |||||||||
断路原因 | |||||||||
断路时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||
断路地段示意图及相关说明：
签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
危害辨识 | |||||||||
序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||
1 | 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 | ||||||||
2 | 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 | ||||||||
3 | 夜间作业设置警示灯 | ||||||||
4 | 其他安全措施：
编制人： | ||||||||
实施安全教育人 | |||||||||
申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
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