巡逻时间 年 月 日 星期 巡逻人员
| 巡查部位 | 巡查内容 | 隐患情况 | 整改要求 |
| 教学区 | 课间活动情况 | ||
| 楼道有无堵塞应急设施情况 | |||
| 教师办公室门窗，用电情况 | |||
| 办公区 | 各楼层设施情况 | ||
| 办公情况 | |||
| 生活区 | 各楼层设施情况 | ||
| 宿舍门窗玻璃用电情况 | |||
| 公共设施 | 篮球架运动器材旗杆照明安全表示等设施情况 | ||
| 学生之间 | 学生非正式群体情况学生间矛盾 | ||
| 校园周边 | 学校大门口是否畅通，围墙是否安全 | ||
| 车辆 | 师生车辆停放情况 | ||
| 其他 | 有无安全隐患 |
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