工程所在建筑名称

工程

具体地址

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申报单位

（加盖公章）

所在建筑建设单位

（加盖公章）

类  别

□改变用途     □装修

改建建设工程所在建筑是否存在所述情况

1、建筑面积大于500平方米的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会□游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧□具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅

2、建筑面积大于1000平方米的   □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅 □其它室内儿童活动场所 □养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍

3、建筑面积大于2500平方米的   □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂

4、建筑面积大于10000平方米的   □宾馆 □饭店 □商场 □市场 

5、建筑面积大于15000平方米的   □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅

6、建筑面积大于20000平方米的   □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅

7、□设有上栏所列人员密集场所的建筑内其他建设工程（除建筑面积小于等于5000    m2的办公场所外）

8、□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼

□广播电视楼 □档案楼

9、□单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑内的建设工程

□建筑高度超过50米的公共建筑内的建设工程

   □ 不存在上述所列的任何一项

备案表填写说明

一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。

二、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定监理单位的，不填写相应栏目。“备案人”、“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。

三、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打“√”。

四、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。

五、《建设工程消防设计备案确认单》中“申报单位”、“所在建筑建设单位”应分别加盖公章。