填报安全监管部门名称：
| 序号 | 市、县（区） | 一级危险化学品 重大危险源 | 二级危险化学品 重大危险源 | 三级危险化学品 重大危险源 | 四级危险化学品 重大危险源 | ||||
| 个数 | 单位数 | 个数 | 单位数 | 个数 | 单位数 | 个数 | 单位数 | ||
| 合计 | |||||||||
| 重大危险源 总数 | |||||||||
| 重大危险源 单位总数 | |||||||||
填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
（盖章）
填表说明：
1.危险化学品重大危险源统计信息表为县、市或省级安全生产监督管理部门填写。
2.表中“单位数”为具有相应级别危险化学品重大危险源的危险化学品单位数量。
3.在统计重大危险源单位总数时，如一个重大危险源单位同时含有多个重大危险源，应仅统计为一个。
4.本表格不能满足需要时，可自行续表，格式和内容要求应与本表一致。
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