工程部位

起止桩号

高    程

地质

缺陷

情况

承建单位：                         年    月    日

设计

单位

处理

意见

地质代表：                         年    月    日

设计代表负责人：                 年    月    日

监理

单位

意见

监理代表：                       年    月    日

业主   单位   意见

业主代表：                         年    月    日