工程地址

所属区县

建设单位

项目负责人及联系电话

施工单位

项目负责人及联系电话

监理单位

项目负责人及联系电话

项目安全生产标准化管理目标

优良□  合格□

工程项目安全生产标准化基本情况

标准化执行情况

隐患排查治理情况

奖惩情况

所提交自评材料目录：

1、项目安全生产标准化自评管理制度；

2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；

4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；

5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;

6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。

工程项目自评结果：

优良□  合格□  不合格□

项目负责人签字：

年  月  日

建设单位意见：

年 月 日

监理单位意见：

年                    年 月 日

备注：请将自评材料内容附后。