施工单位 工程名称
| 序号 | 检查项目 | 检查情况 | 标准分值 | 评定分值 | |
| 1 | 脚手架 | 脚手架所用材质符合规范 | 5 | ||
| 2 | 使用荷载符合标准 | 5 | |||
| 3 | 脚手架基础符合标准 | 5 | |||
| 4 | 架体结构符合标准 | 5 | |||
| 5 | 架体与建筑物拉接符合标准 | 5 | |||
| 6 | 高大脚手架有可靠的卸荷措施 | 5 | |||
| 7 | 工作面防护齐全有效 | 5 | |||
| 8 | 护线架使用非导电材质，支搭符合标准。 | 5 | |||
| 9 | 附着升降脚手架施工有专业施工资质 | 5 | |||
| 10 | 桃梁符合设计要求牢圈可靠 | 5 | |||
| 11 | 穿墙螺栓有足够的强度满足施工需要 | 5 | |||
| 12 | 架子升降设备安全可靠，统一指挥升降作业 | 5 | |||
| 13 | 保险绳使用正确，保险装置安全可靠 | 5 | |||
| 14 | 马道搭设符合要求，防护齐全，有防滑措施 | 5 | |||
| 15 | 悬挑钢平台制作、使用符合规范 | 5 | |||
| 16 | 资料 | 脚手架施工及设计方案、审批手续 | 5 | ||
| 17 | 脚手架验收记录 | 5 | |||
| 18 | 安全技术交底 | 5 | |||
| 19 | 脚手架检查记录，隐患整改记录 | 5 | |||
| 20 | 职工应知应会 | 5 | |||
| 应得分 实得分 得分率 折合标准分 | |||||
检查员签字： 年 月 日
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