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煤矿典型事故案例分析培训课件

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上一篇：煤矿安全规程重点要点解读

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煤矿典型事故案例分析
备注：1
前言
开展煤矿生产安全事故典型案例分析,目的是不断提高安全生产管理人员安全生产意识,深刻吸取事故教训,重点从管理方面查缺补漏,警钟长鸣、居安思危,促进安全生产,达到“一人出事故、人人受教育,一矿出事故、矿矿受教育”的警示教育效果。 
本章选取近年来发生的煤矿瓦斯煤尘、顶板、水灾、火灾、机电运输及其他类零打碎敲事故典型案例,按事故经过、原因分析、防范措施、事故教训与启示四个层次进行阐述,以启发煤矿安全生产管理人员把别人的事故当成自己的事故,把过去的事故当成现在的事故,针对岗位特点,压实安全责任,防微杜渐。
备注：2
目录
煤矿其他类零打碎敲事故案例
煤矿瓦斯煤尘事故案例
煤矿顶板事故案例
煤矿水灾事故案例
煤矿火灾事故案例
煤矿机电运输事故案例
CONTENTS
01
02
03
04
05
06
备注：3
第一节 
煤矿瓦斯煤尘事故案例
煤矿典型事故案例分析
备注：4
2021.4.9
6：20
7时许
6时许
7:40
4月9日零点班,当班带班矿长肖某彬安排10901开切眼(下)施工超前排放钻孔。
王某铁(班长)等6人在10901开切眼(下)清理完煤矸并支护好后,施工超前排放钻孔。
第1个钻孔施工至5 m时喷孔,肖某彬将人员撤至10901开切眼下出口往外约100 m处。甲烷浓度降低后肖某彬带领工人继续施工超前排放钻孔。
施工至第13个排放钻孔时,再次发生喷孔,现场人员撤至10901开切眼(下)掘进工作面两道防突风门之间
零点班工人升井。当班一共施工13个排放钻孔,第1个孔深5 m、其余均为4 m。
肖某彬将10901开切眼(下)打钻喷孔严重等情况电话告知矿长王某深

施工单位带班矿领导赵某波主持召开早班班前会,当班共49人入井,10901开切眼(下)盯班矿领导为李某朋。
罗某波按班前会工作安排,组织张某(班长)、陈某凯(瓦斯检查工)、王某强、钟某留、廖某銮、程某、谢某书等7人到10901开切眼(下)施工超前排放钻孔,其余人员在980车场发料、827水仓清理、10902开切眼底抽巷掘进,施工单位谭某富跟班。
7:45
李某朋、谭某富、张某、陈某凯、王某强、钟某留、廖某銮、程某、谢某书入井进入10901开切眼(下)
案例一、贵州省金沙县某煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故
（一）事故经过
备注：5
8时许
8:30分许
8:47分
8:50分左右
陈某凯检查10901开切眼(下)掘进工作面瓦斯正常,张某安排王某强、陈某凯去开切眼往外20 m左右位置搬钻机钻杆,谭某富将人员位置监测系统识别卡交给张某后升井
肖某彬、李某先后将喷孔严重等情况告知李某朋后升井
事故发生
冲击波将进入10901运输巷准备吊挂电缆的杂工黎某权冲倒,矿井安全监测监控系统显示10901运输巷回风甲烷传感器(T2)、10901运输巷煤仓甲烷传感器、总回风巷甲烷传感器先后超限报警(最高浓度达75.99%)
案例一、贵州省金沙县某煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故
案例一、贵州省金沙县某煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故
（一）事故经过
备注：6
直接原因
10901开切眼布置在具有煤与瓦斯突出危险性的M9煤层，10901开切眼遇地质构造，煤层变厚，构造应力和采掘应力叠加导致突出危险增大；
底抽巷穿层预抽开切眼煤巷条带瓦斯钻孔未覆盖开切眼掘进区域,区域防突措施失效，煤层实际未消除突出危险性，施工超前排放钻孔诱发煤与瓦斯突出。
案例一、贵州省金沙县某煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故
（二）原因分析
备注：7
 施工单位主体责任不落实。
某煤矿安全生产主体责任不落实。
某煤矿挂靠的上级A公司未认真履行安全管理职责。
上级B公司履行主要投资人和实施管控的职责不到位。
间接原因
案例一、贵州省金沙县某煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故
（二）原因分析
备注：8
案例一、贵州省金沙县某煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故

严格区域和局部防突措施管理。区域和局部防突措施不到位严禁组织生产
倾角近30°的突出煤层相向掘进工作面距离小于60 m时,必须按规定停止一个掘进工作面掘进。
施工地点出现煤层变软、倾角增大、揭露构造的情况下,必须采取相应措施,严禁抢进度进行掘进作业。
严禁用压风自救系统的压风吹工作面的瓦斯传感器。
严禁在应力叠加区施工掘进工作面。
加大煤矿建设资金的投入,确保瓦斯治理到位。
严格落实企业主体责任,建设单位安全监管责任和施工单位现场管理责任都必须落实到位。
某煤矿、A公司、B公司的相关安全生产管理人员要履职尽责。

（三）防范措施
备注：9
案例一、贵州省金沙县某煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故
（四）事故教训与启示
 隐瞒重大隐患,蓄意逃避监管。
 区域防突措施不到位。
  安全技术管理混乱。

事故教训
备注：10
案例一、贵州省金沙县某煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故
（四）事故教训与启示
隐瞒重大隐患,蓄意逃避监管,必然要发生事故。
1
2
3
4
5
隐瞒重大隐患,蓄意逃避监管,必然要发生事故。
两个“四位一体”防突措施必须执行到位。
安全技术管理必须严格落实到位,安全管理与岗位职责必须明确。
本起煤与瓦斯突出事故暴露出煤矿与上级公司的部分安全生产管理人员履职尽责不到位,没有发挥自己应有的岗位职责。
安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要做到熟练掌握瓦斯防治知识,增强安全意识。
备注：11
A
2020年10月19日22时30分,某煤业公司安装队主持召开班前会,给当班出勤的16人安排当班工作任务,后陆续入井
B
事故前,1208回风平巷密闭墙外共8名作业人员
C
10月20日2时左右,李某斌听到爆炸声响
D
爆炸产生的冲击波将东密闭墙摧毁,飞出的密闭墙料石将绞车司机郭某红,3名跟车工李某斌、秦某斌、牛某明和班组长李某击倒
E
绞车硐室内的黄某峰被气浪冲晕；洒水工张某明和绞车司机张某龙自行撤退至安全区域
F
事故造成4人死亡、1人受伤,直接经济损失1 133万元
案例二、山西省某煤业公司“10·20”较大瓦斯爆炸事故
（一）事故经过
备注：12
案例二、山西省某煤业公司“10·20”较大瓦斯爆炸事故
直接原因

废弃开切眼两侧密闭墙漏风使局部区域内形成瓦斯爆炸气体条件,顶板突然垮落或剧烈变形,金属支护材料相互摩擦或与巷道内的金属物体撞击产生火花,引起瓦斯爆炸;瓦斯爆炸产生的冲击波瞬间摧毁密闭墙,飞出的密闭墙料石致人伤亡。
（二）原因分析
备注：13
案例二、山西省某煤业公司“10·20”较大瓦斯爆炸事故
01
02
间接原因
04
03
该煤业公司违反上级公司“一通三防”管理制度有关规定,东、西密闭墙不按标准设计施工，工程质量监督缺位,验收工作走过场,导致密闭墙质量不合格,存在漏风。
该煤业公司没有严格落实安全风险辨识、管控制度,对封闭废弃开切眼内存在的风险认识不到位,存在的冒顶、爆炸等风险未进行认真辨识,管控措施不到位。
 该煤业公司安全生产管理责任落实不到位,未按要求每月组织召开重大安全风险管控分析会议,未分析重大安全风险管控措施落实情况及管控效果,未布置月度安全风险管控重点。
某集团及某分公司对该煤业公司1208旧开切眼封闭情况不了解、不掌握,没有认真落实“变化管理”要求,对该煤业公司存在的安全问题隐患失管失察,监督检查不到位。
（二）原因分析
备注：14

该煤业公司要完善管理制度,严格井下密闭墙等隐蔽工程的设计、审批、施工、验收全过程管理。
该煤业公司要全面加强全矿井风险辨识工作。
该煤业公司要全面落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。
该煤业公司主体企业要强化监督检查,切实落实企业主体责任。
该煤业公司的相关安全生产管理人员要履职尽责,充分发挥自己的岗位职责,管理好本职范围内的业务,把好工程标准设计关及施工安全技术措施审批关,督促施工单位按设计和措施施工,严把工程质量验收关,不合格的工程质量不予验收并督促施工单位及时整改。

案例二、山西省某煤业公司“10·20”较大瓦斯爆炸事故
（三）防范措施
备注：15
案例二、山西省某煤业公司“10·20”较大瓦斯爆炸事故
 密闭墙不合格。
安全风险辨识管控不到位。
上级公司监督检查不到位,对该煤业公司密闭墙设计、施工、验收工作中存在的问题隐患失管失察。
（四）事故教训与启示
备注：16
案例二、山西省某煤业公司“10·20”较大瓦斯爆炸事故
井下通风设施施工不合格,埋下了事故隐患,不发生事故是偶然,发生事故是必然。
井下安全风险辨识管控必须到位。
上级公司对管辖的矿井安全生产监督检查必须到位,对存在的问题隐患失管失察必然要引发事故。
 本起瓦斯爆炸事故暴露出煤矿、上级公司的部分安全生产管理人员履职尽责不到位,没有发挥自己应有的岗位职责。
事故启示我们:安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要提升技术管理水平,熟练掌握瓦斯防治知识和技术规范标准,提高编制与审批规程措施的能力,为矿井安全生产提供有力的技术支撑。
（四）事故教训与启示
备注：17
01
03
02
04
3时
因35000采区集中运输巷第1部带式输送机故障,运输工区维修,采煤机停机
19日23时30分
当班人员陆续到达工作面
2020年8月19日21时30分
某煤矿采煤三区值班技术员杨某委组织召开夜班班前会,安排工作并强调有关注意事项。当班是生产班,出勤19人
20日0时
采煤机从110#液压支架向刮板输送机机尾方向割煤,割至机尾后回头向机头方向割煤
案例三、山东省某煤矿“8·20”较大煤尘爆炸事故案例
（一）事故经过
备注：18
05
07
06
08
事故发生时
  35003综放工作面区域共21人,徐某会、高某军、李某民、某龙、某城5人在防冲限员站以外各岗点,某军走出了防冲限员站,其余15人在限员站以里工作面区域。
  事故造成7人死亡、9人受伤,直接经济损失1 493.68万元
约6时26分
当某军感觉一股风流从工作面吹过来,判断工作面可能出事了,往外赶到液压泵站用语音广播向工作面呼叫。某军到刮板输送机机头,看到工作面内煤尘飞扬,能见度低
5时55分
采煤机恢复割煤,安监员某军离开工作面进入胶带巷
6时36分
某军用防爆手机向安监处汇报工作面出事了,抓紧派人下井救人
案例三、山东省某煤矿“8·20”较大煤尘爆炸事故案例
案例三、山东省某煤矿“8·20”较大煤尘爆炸事故案例
（一）事故经过
备注：19
案例三、山东省某煤矿“8·20”较大煤尘爆炸事故案例
直接原因
  35003综放工作面采煤机截割过程中滚筒截齿与中间巷金属支护材料(锚杆、锚索、钢带)机械摩擦产生的火花引燃截割中间巷松软煤体扬起的煤尘(悬浮尘)导致煤尘爆炸。
（二）原因分析
备注：20
案例三、山东省某煤矿“8·20”较大煤尘爆炸事故案例
（二）原因分析
01
06
03
02
04
05
现场管理不到位。
安全风险管控、隐患排查治理不到位。
 技术管理不到位。
 生产组织不合理。
安全教育培训不到位。
某集团公司监督管理不到位。
间接原因
备注：21
（三）防范措施

加强“一通三防”管理,确保防尘措施落实到位。
 强化灾害治理,提高防灾治灾能力。
突出源头防控,有效防控风险治理隐患。 
坚持强基固本,加强安全教育培训工作。
提升相关安全生产管理人员履职尽责能力,发挥自己的岗位职责,管理好本职范围内的业务,深入现场排查隐患,发现问题及时督促施工单位落实整改。
案例三、山东省某煤矿“8·20”较大煤尘爆炸事故案例
备注：22
案例三、山东省某煤矿“8·20”较大煤尘爆炸事故案例
（四）事故教训与启示
A
该煤矿现场管理不到位。
B
该煤矿综合防尘措施落实不到位。
C
该煤矿防范化解风险隐患不到位。
D
该煤矿安全管理不到位。
E
某集团对该煤矿现场管理、技术管理等管理不到位。
备注：23
案例三、山东省某煤矿“8·20”较大煤尘爆炸事故案例
（四）事故教训与启示
生产现场未按规程措施要求作业,必然会出现安全隐患,发生生产安全事故。

生产中严格落实综合防尘措施,做到减尘措施和降尘措施执行到位,从源头上控制煤尘产生量,方能避免煤尘爆炸事故发生。

安全风险管控和事故隐患排查治理及防范化解风险隐患不到位,未将综合防尘方面的隐患作为排查重点,为事故发生埋下隐患。

加强煤矿现场管理、技术管理、安全监督管理、安全教育培训等全方位管理,细化责任落实,方能保障矿井安全生产。
事故启示我们:安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要提高现场安全管理水平,熟练掌握煤尘防治知识和管理标准,要经常深入生产现场检查隐患并督导落实整改,在矿井安全生产管理中发挥应有作用。
备注：24
第二节 
煤矿顶板事故案例
煤矿典型事故案例分析
备注：25
2020年2月29日
工作至20时
事故发生后
19时
案例四、云南省某煤矿“2·29”较大顶板事故
（一）事故经过
煤矿共22人上中班。其中,在3号联络上山掘进工作面的5人具体工作分工是:岳某方、张某全负责U型支架安装,许某生、袁某荣、岳某文负责攉煤装煤。工作中,岳某方安装U型支架时手指受伤
3号联络上山掘进工作面突然垮塌,垮落的煤矸将岳某良、张某全、许某生、袁某荣、岳某文5人掩埋
升井,班长岳某良便顶替岳某方继续作业。
造成5人死亡,直接经济损失786万元。
备注：26
案例四、云南省某煤矿“2·29”较大顶板事故
直接原因

3号联络上山掘进工作面布置在M7煤层中,坡度35°,处于F18逆断层构造带,煤层松软,易垮落。作业人员在支架与煤壁之间存在空帮空顶、上山掘进迎头未采取防止煤壁垮落防护措施的情况下冒险作业,顶板垮落导致事故发生。
（二）原因分析
备注：27
1
4
2
3
间接原因
煤矿违规组织建设,蓄意隐瞒生产情况。
煤矿安全管理混乱。
 煤矿技术管理不到位。
煤矿安全教育培训不到位。
案例四、云南省某煤矿“2·29”较大顶板事故
（二）原因分析
备注：28
（三）防范措施

切实抓好煤矿复工复产。
  切实抓好煤矿“打非治违”工作。 
 切实抓好煤矿顶板技术管理。
增强安全生产管理人员责任意识,上岗前必须经过安全生产知识和管理能力考核,取得考核合格证后方可上岗工作。
 严把规程措施审批关。

案例四、云南省某煤矿“2·29”较大顶板事故
备注：29
案例四、云南省某煤矿“2·29”较大顶板事故
（四）事故教训与启示
违规组织生产建设。
蓄意逃避监管。
安全管理混乱。
备注：30
（四）事故教训与启示
01
02
03
04
案例四、云南省某煤矿“2·29”较大顶板事故
违规组织生产建设,蓄意逃避监管,必然要发生事故。
“五职矿长”配备不全,工作职责不清,安全管理必然出现混乱。
 督促检查不到位和安全管理失察也是导致事故发生的重要因素,必须增强驻矿监督员履职的责任心和督促检查工作能力。
本起顶板事故,暴露出煤矿部分安全生产管理人员履职尽责不到位,没有发挥自己的应有岗位职责。
事故启示我们:安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要提高现场安全管理水平,熟练掌握顶板防治知识和管理标准,提升作业规程和安全技术措施编制水平,提高作业规程和安全技术措施审批、贯彻责任意识。
备注：31
A煤矿矿长王某勇主持召开调度会，共安排10个作业地点37人下井作业
2020
11月29日 早8时
周某荣、董某彪等15人相继下井
2020
11月29日 10：20
工作面迎头传来煤炮声,一直响个不停
2020
11月29日 11：30
董某彪从-500 m水平大巷推空矿车至距61煤一上山口约10 m处,看到大量煤和水从里面冲出来,且伴有“轰隆隆”的响声,水和煤瞬间涌至董某彪膝盖。董某彪用背一边挤矿车一边扒煤,向-500 m水平大巷逃生,并大声喊“穿水了,快跑”。 -500 m井底车场的把钩工王某荣听见喊声后也立即向上逃生。两人逃生至-230 m水平,用电话向调度室值班员王某成报告了井下透水事故情况后,自行升井。在-290 m水平作业的人员接到调度室电话后也全部自行安全升井
2020
11月29日 8：50
董某、王某、谭某3人到达-500 m水平61煤一上山,查看完工作面迎头情况后,留下谭某文负责放煤,董某彪和王某恒到61煤北运输巷推车
2020
事故后果
事故造成13人死亡,直接经济损失3 484万元
2020
11月29日 7时
（一）事故经过
案例五、贵州省六盘水市某煤矿“11·10”较大顶板事故
备注：32
案例五、贵州省六盘水市某煤矿“11·10”较大顶板事故
（二）原因分析
直接原因

110702回风联络斜巷布置在断层带,顶板不完整,木棚支护强度不够,巷道严重失修,未采取超前控制帮顶的措施空顶维修作业,顶板失稳冒落导致事故发生。
备注：33
案例五、贵州省六盘水市某煤矿“11·10”较大顶板事故
备注：34
案例五、贵州省六盘水市某煤矿“11·10”较大顶板事故
（三）防范措施
防范措施
严禁违章指挥,严禁违规安排维修作业
强化风险研判意识
安全管理必须到位
加大上级公司对所属煤矿的安全管理力度,安全检查要做到严、细、实
安全生产管理人员必须落实安全责任,遵守相关规定,严把技术关。坚决杜绝无作业规程和安全技术措施施工
备注：35
案例五、贵州省六盘水市某煤矿“11·10”较大顶板事故
（四）事故教训与启示
备注：36
案例五、贵州省六盘水市某煤矿“11·10”较大顶板事故
井下任何工程施工前必须编制作业规程或安全技术措施,无作业规程或安全技术措施严禁施工。
违章空顶作业就是冒险蛮干,是严重的重生产轻安全违法违规行为,必须坚决制止和摒弃。
煤矿要实现安全生产,就必须配齐满足生产需要的工程技术人员和特种作业人员,按规定组织从业人员进行入职培训,只有这样,安全管理才能到位。
本起顶板事故暴露出煤矿部分安全生产管理人员履职尽责不到位,没有发挥自己应有的岗位职责。
事故启示我们:安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要提高现场安全管理水平,熟练掌握顶板防治知识和管理标准,提升作业规程和安全技术措施编制水平,提高作业规程和安全技术措施审批、贯彻责任意识,坚决杜绝无作业规程或无技术措施施工。
（四）事故教训与启示
备注：37
第三节 
煤矿水灾事故案例
煤矿典型事故案例分析
备注：38
谢某贤、黄某龙、杨某强、朱某友、张某忠等5人入井

某煤矿安全副矿长彭某军组织召开班前会,总工程师陈某、机电副矿长刘某福、机电副总杨某村(当班带班矿领导)参加,安排井下维修110401采煤工作面回风巷、运输巷和110702回风联络斜巷。当班入井28人,其中掘进一队4名作业人员(谢某贤、黄某龙、杨某强、朱某友)到110702回风联络斜巷维修,瓦斯检查工为张某忠
到达110702回风联络斜巷,17时8分许离开,未做任何工作安排。因110702回风联络斜巷中段顶板冒落,煤和矸石堵塞巷道,谢某贤、黄某龙、杨某强、朱某友先清理巷道里的煤和矸石,共清理出4车煤矸
案例六、湖南省衡阳市某煤矿“11·29”重大透水事故
（一）事故经过
2021年11月10日四点班
16时30分许
16时40分许
备注：39
事故造成4人死亡,直接经济损失744.4万元
谢某贤、黄某龙、杨某强在巷道右帮立圆木棚腿,瓦斯检查工张某忠站在3人左边(距离约1 m),朱某友在架好的第二架棚子下面递材料。突然巷道顶板冒落,谢某贤、黄某龙、杨某强、张某忠被困,朱某友脱险后立即将情况及时报告矿调度室
朱某友、杨某强、谢某贤、黄某龙一起经副平硐到地面,用架子车装好支护用的圆木(直径15~20 cm,20余根)人工推到井下110702回风联络斜巷维修地点附近,接着开始架木棚,木棚下宽1.8 m、上宽1.5 m、高1.7 m,棚距0.8 m。新架设木棚背帮但未接顶,木棚上部还有高约2.2 m的空间。由下至上先后架了两架木棚后,开始架第三架棚子
掘进一队队长贺某林到110702回风联络斜巷查看情况,交代现场作业人员注意安全后离开
到达110702回风联络斜巷维修点
案例六、湖南省衡阳市某煤矿“11·29”重大透水事故
（一）事故经过
17时10分许
17时30分许
18时30分许
20时40分许
事故后果
备注：40
案例六、湖南省衡阳市某煤矿“11·29”重大透水事故
（二）原因分析
直接原因

A煤矿超深越界在-500 m水平61煤一上山巷道式开采急倾斜煤层,在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒,导通上部B煤矿-350~-410 m采空区积水,老空积水迅速溃入A煤矿-500 m水平,并迅速上升稳定至-465 m,导致井巷被淹,造成重大人员伤亡。
备注：41
（二）原因分析
案例六、湖南省衡阳市某煤矿“11·29”重大透水事故
备注：42
案例六、湖南省衡阳市某煤矿“11·29”重大透水事故
（三）防范措施
严厉打击非法开采国家资源、隐瞒超深越界开采行为
强化安全管理,认真落实企业主体责任
严禁违法组织生产,坚决打击逃避政府部门监管违法生产行为	
杜绝违章指挥、冒险蛮干行为
安全生产管理人员要认真履行职责,严把技术管理关
OPTION 01
OPTION 02
OPTION 03
OPTION 04
OPTION 05
备注：43
案例六、湖南省衡阳市某煤矿“11·29”重大透水事故
（四）事故教训与启示
A煤矿在-500 m水平61煤采掘期间,明知工作面上方采空区存在积水,仍然心存侥幸,冒险蛮干,在老空水淹没区域下违规开采急倾斜煤层
长期超深越界,盗采国家资源
 违规申领火工品且管理混乱
违法组织生产

A煤矿采用巷道式采煤,坑木支护,采掘布局混乱,多头作业,通风系统不健全,未形成2个安全出口
备注：44
案例六、湖南省衡阳市某煤矿“11·29”重大透水事故
（四）事故教训与启示
煤矿存在重大事故隐患冒险作业,不发生事故是偶然,发生事故是必然。因此,这起事故警示我们,存在重大事故隐患不整改而继续冒险作业,必然要发生事故。
A煤矿逃避执法监督监察,违法违规组织生产。
作为安全生产管理人员要深刻吸取这起事故的教训,认真履行好工作职责,严格依法依规组织生产,遇有重大事故隐患必须立即整改,绝不能冒险作业。
本起透水事故暴露出煤矿部分安全生产管理人员履职尽责不到位,没有发挥自己应有的岗位职责。
事故启示我们:安全生产管理人员在安全生产管理工作中必须有法治意识,熟练掌握防治水知识和管理标准,提高技术资料管理责任意识,坚决不允许私自篡改技术参数和杜绝技术资料造假。
备注：45
案例七、新疆维吾尔自治区呼图壁县某煤矿“4·10”重大透水事故
（一）事故经过
新疆某煤矿(以下简称A煤矿)综掘八队、综掘三队各自召开班前会,安排当班回风巷、运输巷进行掘进作业,运输巷进行探放水钻探作业。当班井下带班领导为生产副矿长严某平
严某平和27名工人入井。综掘八队张某亮等10人在回风巷掘进作业,综掘三队曹某力等人在运输巷掘进作业,探水队陈某星等人在运输巷第九循环钻场施工探放水钻孔,安全员王某喜,瓦斯检查工鲜某林、陈某辉负责巡检,水泵工黄某华到水泵房抽水,带式输送机司机杨某元到运输上山煤仓口开带式输送机
回风巷迎头甲烷传感器信号上传中断,煤矿监控中心站系统报警。在回风巷二部带式输送机机头作业的司机林某雨突然听到迎头方向传来“嘭”的一声闷响,随后输送带松弛,电机断电,照明灯熄灭,同时他感觉风量增大、明显变凉,立即向迎头打电话,听到电话发出忙音便意识到出事了,扔下电话就向外跑。他跑出回风巷后,看到鲜某林、王某喜和一部带式输送机司机陈某秋在五岔门,遂急忙喊“老王,迎头出事了,赶紧跑”。王某喜拿起电话准备向调度室汇报,同时看见水从平巷流出,随即放下电话大喊“跟我走,出事了,赶紧跑”。陈某秋、林某雨、王某喜多人沿着轨道上山向上跑逃生,鲜某林反方向朝下往井底车场跑去
李某沛向运输巷工作面打电话,通知井下带班领导严某平“回风巷透水了,抓紧撤人”
此次事故造成21人死亡,直接经济损失7 067.2万元
2021年4月10日15时左右
15时30分前后
18时11分许
18时15分20秒
事故后果
备注：46
案例七、新疆维吾尔自治区呼图壁县某煤矿“4·10”重大透水事故
（二）原因分析
直接原因

B4W01回风巷掘进至1 056.6 m(平距)时,掘进迎头与B煤矿1号废弃轨道上山之间的煤柱仅有1.8 m。A煤矿违章指挥、冒险组织掘进作业,在老空积水压力和掘进扰动作用下,B煤矿老空水突破有限煤柱,通过1号废弃轨道上山溃入A煤矿B4W01回风巷,造成重大透水淹井事故。
备注：47
案例七、新疆维吾尔自治区呼图壁县某煤矿“4·10”重大透水事故
备注：48
案例七、新疆维吾尔自治区呼图壁县某煤矿“4·10”重大透水事故
（三）防范措施
践行安全发展理念,推进煤矿安全工作。
强化主体责任落实,严格规范管理。
严格落实防治水措施,全面排查防治水工作漏洞。
加强技术服务管理,保障技术支撑质量。
严格托管条件准入,规范煤矿托管工作。
安全生产管理人员要认真履行职责,严把技术管理关。
备注：49
案例七、新疆维吾尔自治区呼图壁县某煤矿“4·10”重大透水事故
（四）事故教训与启示
违章指挥、冒险作业
技术服务机构出具报告与事实不符
 安全管理不到位
地方安全监管不到位
拒不执行停产指令
备注：50
案例七、新疆维吾尔自治区呼图壁县某煤矿“4·10”重大透水事故
（四）事故教训与启示
我们要从事故中吸取教训、痛下决心,进一步增强安全生产意识
这起事故充分暴露出事故煤矿严重违法违规组织生产,违章指挥、冒险作业,法治意识淡薄,重生产轻安全思想严重作祟
这起事故也暴露出煤矿上级公司管理层级多、安全管理弱化,职责不清,管理不到位,导致安全管理失察失控。
本起透水事故暴露出煤矿部分安全生产管理人员履职尽责不到位,没有发挥自己应有的岗位职责
事故启示
事故启示我们:安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要提高技术管理水平,熟练掌握防治水知识和管理标准,提高技术管理责任意识,严把规程措施审批关,坚决抵制和制止无规程措施施工。
备注：51
煤矿典型事故案例分析
第四节 
煤矿火灾事故案例
备注：52
F
事故后果
造成23人死亡、1人重伤,直接经济损失2 632万元
E
17时50分
陆续向某区委区政府以及相关部门报告事故情况
D
17时17分
该煤矿调度值班员见监控系统总回风CO传感器显示浓度一直在上升,立即向某区能源局值班室报告了事故。某区能源局接到事故报告
A
2020年12月4日8时左右
某回收公司回撤人员陆续到达某煤矿井下开展回撤工作
案例八、重庆市某煤矿“12·4”重大火灾事故
（一）事故经过
A
B
C
D
E
F
16时40分左右
回撤人员在-85 m水泵硐室内违规切割2号、3号水泵吸水管时,掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢,进而引燃了水仓中留存的岩层渗出油,油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气
B
16时57分
调度值班员看见监控系统显示矿井总回风巷CO传感器超限报警,CO浓度不断上升,立即向矿长雷某云电话报告
C
备注：53
案例八、重庆市某煤矿“12·4”重大火灾事故
（二）原因分析
直接原因

某回收公司在该煤矿井下回撤作业时,回撤人员在-85 m水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割水泵吸水管,掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢,进而引燃了水仓中留存的岩层渗出油,油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气,在火风压作用下蔓延至进风巷,造成人员伤亡。
备注：54
案例八、重庆市某煤矿“12·4”重大火灾事故
（三）防范措施
加强煤矿驻矿安监员管理
加强岩层渗出油的管理
严格落实企业安全生产主体责任
加强煤矿安全生产工作的领导
备注：55
案例八、重庆市某煤矿“12·4”重大火灾事故
（四）事故教训与启示
教训
启示
该煤矿未按上报的回撤方案组织回撤作业
某回收公司不具备煤矿井下作业资质
某煤矿和某回收公司安全管理混乱
坚持安全第一方针,是抓好安全生产的重中之重
落实好企业安全生产主体责任是企业安全发展的基础
暴露出管理人员履职尽责不到位
事故启示我们:安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要提高安全责任意识,真正做到依法办矿、依法管矿、履职尽责。
备注：56
煤矿典型事故案例分析
第五节 
煤矿机电运输事故案例
备注：57
案例九、内蒙古自治区赤峰市某煤矿“5·11”机电事故
（一）事故经过
2021.5.10 
2021.5.11
2021.5.11
2021.5.11

2021.5.11

21时左右
某煤矿3102综采工作面出现跳电故障
早6时30分
该煤矿召开调度会,矿长刘某在会上针对3102综采工作面跳电故障,安排机电矿长陶某富查找跳电原因,陶某富安排采煤队负责查找原因
综采队队长张某阳组织召开班前会,机电副队长安排检修班班长带电工查找跳电原因。班前会结束后曹某坤叫电工陈某利、李某峰到井下3102综采工作面运输巷移动变电站处等他
7时左右
曹某坤和陈某利、李某峰3人在移动变电站处会合。曹某坤说先检查移动变电站(10 kV变1 140 V)低压端,李某峰在低压端开关通过漏电试验使低压端断电,陈某利核实低压端已停电。陈某利检查低压端开关接线室,李某峰检查星型点接线室,均未发现故障,曹某坤看了一遍也未发现故障,于是盖好防护盖,拧紧螺栓。然后,曹某坤安排李某峰去看乳化液泵,自己和陈某利检查移动变电站高压端。曹某坤说“停电了,咱们打开看看”,然后安排陈某利打开高压端开关右侧防护盖,他自己打开左侧防护盖
9时左右
李某峰从乳化液泵站返回途中看见曹某坤倒地,就喊:“出事了!”陈某利迅速赶到,发现左侧防护盖已经打开,曹某坤倒在地上,对喊声没有反应
9时50分左右
备注：58
案例九、内蒙古自治区赤峰市某煤矿“5·11”机电事故
（二）原因分析
直接原因

采煤队检修班班长曹某坤违反《煤矿安全规程》,在未采取安全防护措施、未确认断电的情况下打开移动变电站高压端开关防护盖,触电身亡。
z
煤矿安全教育培训不到位
01
z
煤矿现场安全管理和监督检查不到位
02
z
煤矿安全管理主体责任落实不到位
03
间接原因
备注：59
煤矿变化管理的策略：技术升级，设备更新，人员培训等
04
完善并严格执行检修制度和安全技术措施,加强设备维护更新与检修,及时排除故障,确保生产连续、正常。
加强现场安全管理和安全监督,制定有效的电气设备检修现场安全监督措施,严格执行《煤矿安全规程》和安全管理制度。
加强从业人员安全教育培训。
深刻吸取事故教训,认真反思事故原因,举一反三,加强隐患排查治理,扎实开展全员事故警示教育,杜绝煤矿事故发生。
案例九、内蒙古自治区赤峰市某煤矿“5·11”机电事故
（三）防范措施
备注：60
案例九、内蒙古自治区赤峰市某煤矿“5·11”机电事故
（四）事故教训与启示
安全培训不到位,职工无证上岗,必然要发生事故
现场安全检查和安全监督流于形式,检修电气设备不执行相关规定,必然要出现事故。
 煤矿对机电设备管理弱化,管理人员履职尽责不到位,有制度不去落实,必然要发生事故。
备注：61
（四）事故教训与启示
案例九、内蒙古自治区赤峰市某煤矿“5·11”机电事故
1
4
2
3
职工安全意识淡薄,自主保安能力差,互保责任落实不到位,必然要发生事。
检修电气设备必须严格执行《煤矿安全规程》和相关管理制度
煤矿必须严格落实安全管理主体责任,必须重视机电设备日常管理维护
 本起机电事故暴露出煤矿部分安全生产管理人员履职尽责不到位,没有发挥自己应有的岗位职责
事故启示我们:安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要提高现场管理水平,熟练掌握机电管理标准,增强同“三违”行为作斗争的勇气,经常深入现场查隐患并督促施工单位落实整改。
事故启示
备注：62
案例十、宁夏回族自治区某煤业有限公司“10·20”运输事故
11时左右
10时50分左右
10时45分左右
10时5分左右
2020.10.20 10时左右
两人行至2 230 m处,看见张某趴在靠左侧巷道的水沟内,脖子搭在巷帮斜放的六棱钻杆上(直径22 mm,长度为1 800 mm),头部后仰,离地面400 mm,额头有血迹,在钻杆上距其头部上方100 mm处有少许血迹,左手朝后,右手、安全帽、防尘口罩均压在腹部下面,两只胶靴均未穿戴,一只在水沟内,一只在身体前部1 500 mm左右轨道中间。现场六棱钻杆向巷外方向约100 mm处有一撬杠斜放在巷帮,长约1 000 mm。
另发现伤者附近巷帮约9 m范围内电缆挂钩被打断,断裂点距底板高度约1 m。王某兴立即报告生产调度中心,并组织现场人员对伤者进行了心肺复苏急救
制作简易支架将伤者送往地面,伤者经抢救无效死亡
安全督查组主任王某兴与安检员王某银到达2 200 m绞车处,此时绞车正在运行,等待几分钟,待绞车停止后,两人继续前行
某煤业有限公司职工张某随无极绳梭车行驶到2 245 m无极绳绞车尾轮处,协助运输人员将装有支架顶梁的重车停稳后,将内、外两部JSDB-19型双速绞车的钩头挂好,从2 230 m处道岔倒出两辆30 t空平板车,负责无极绳绞车运输人员将无极绳绞车开往梭车机头方向,张某留在作业地点,准备工作
装有2#过渡支架顶盖的平板车辆(约12 t)开始向开切眼方向运输,由虎某林操作2 200 m处JSDB-19型双速绞车,任某忠操作开切眼上口处JSDB-19型双速绞车对拉
（一）事故经过
备注：63
案例十、宁夏回族自治区某煤业有限公司“10·20”运输事故
（二）原因分析
直接原因

111204安装工作面回风巷距巷口2 200 m处绞车钢丝绳弹出,击中张某,致其死亡,是本次事故的直接原因。
备注：64
1
现场设备设施管理不到位
2
安全教育培训工作不到位
5
规章措施执行力不强
4
现场安全设施缺失,隐患排查整改不到位
3
技术管理不到位,设施设计把关不严
二郭家湾煤矿以“家”文化引领,推动本质安全提升
（二）原因分析
案例十、宁夏回族自治区某煤业有限公司“10·20”运输事故
间接原因
备注：65
案例十、宁夏回族自治区某煤业有限公司“10·20”运输事故
（三）防范措施
加强技术管理工作
严格执行各项安全技术管理规定,防止事故发生。
加强机电运输设备安全管理
绞车运行期间要严格执行“行车不行人,行人不行车”的规定
 加强安全管理力度
及时排查存在的事故隐患,保证运输作业线路安全畅通
加大职工安全教育培训力度
加强对作业规程和操作规程的学习贯彻,加强职工的安全意识,杜绝“三违”现象的发生
深刻吸取事故教训
针对本次事故要按照“四不放过”的原则召开事故教育反思会
备注：66
现场安全设施缺失,隐患排查整改不到位
现场设备设施管理不到位
规章措施执行力不强
技术管理不到位,设施设计把关不严
（四）事故教训与启示
案例十、宁夏回族自治区某煤业有限公司“10·20”运输事故
备注：67
。
加强煤矿井下作业现场绞车的管理、使用与维护,否则,出现隐患必然要发生安全事故。
安全生产管理人员对作业现场安全设施要认真检查,对存在的隐患排查必须到位,不出现设备设施边运行边整改现象,必须负起责任。
强化技术管理,设施设计必须符合生产实际,为生产提供安全可靠的技术支撑和坚实的基础保障。
强化职工安全教育培训,增强其安全意识和自保意识,杜绝“三违”不安全行为,才能够确保安全生产。
本起运输事故暴露出煤矿部分安全生产管理人员履职尽责不到位,没有发挥自己应有的岗位职责。
（四）事故教训与启示
案例十、宁夏回族自治区某煤业有限公司“10·20”运输事故
备注：68
煤矿典型事故案例分析
第六节 
煤矿其他类零打碎敲事故案例
备注：69
12月1日
21时
采煤工区区长陈某峰组织召开班前会安排当班工作，安排王某民、赵某树共同负责铺网、挂铰接顶梁工作
A
12月2日2时30分左右
采煤机运行至距下出口9.9 m处停机,工作面刮板输送机也停止运行
C
3时7分左右
王某民、赵某树在工作面刮板输送机未停止运行的情况下作业，王某民跨站在刮板输送机溜槽沿上托举铰接顶梁时身体失稳,仰面跌倒在运行的刮板输送机上,被刮板输送机带向4 m远的采煤机机尾底部，赵某友听到后迅速停止了刮板输送机运行,此时王某民腹部以下已被挤入采煤机机尾下方和刮板输送机溜槽之间
E
22时
队长赵某友带队下井到达60306采煤工作面
B
2时45分左右
王某民看到刮板输送机上有余煤,随即开启刮板输送机,并让赵某友在机头看着,等工作面浮煤清理干净后停机。
D
7时5分
王某民后经救援送医,经抢救无效死亡。
F
案例十一、山东省莱芜市某煤矿“12·2”运输事故
（一）事故经过
备注：70
直接原因

采煤工区副班长王某民在刮板输送机未停止运行的情况下,违章跨站在采煤工作面刮板输送机溜槽沿上进行挂铰接顶梁作业,摔倒在运行的刮板输送机上,被刮板输送机拖入采煤机机尾与溜槽之间挤伤致死。
职工现场互保、联保制度不落实
与王某民共同负责铺网、挂铰接顶梁作业的支护工赵某树未及时制止王某民的违章作业。
区队安全管理不到位
区队现场管理不到位,区队管理人员对作业现场违章作业行为未及时发现并制止。
安全监督检查不到位
安检员对现场的薄弱环节监督检查不到位,对现场职工违章作业行为未及时发现和制止。
间接原因
案例十一、山东省莱芜市某煤矿“12·2”运输事故
（二）原因分析
备注：71
要强化区队安全管理工作,坚决杜绝违章指挥、违章作业行为。要坚持严管与厚爱相结合,体现对从业人员的“人文关怀”,从根本上解决安全生产工作“上热下冷”的现象,提升矿井安全生产保障能力。
强化矿井基层
基础工作
结合矿井实际,进一步优化生产系统。矿井受历史条件影响,提升运输环节多,个别地点运输不连续、运输设备不匹配,要进一步加大安全生产投入,提高采掘机械化水平,积极实施“机械化换人、自动化减人”,提高矿井防灾抗灾能力。
提升安全
保障能力
要加强职工安全教育培训,确保从业人员具备必要的岗位知识和技能,切实增强从业人员的安全意识、风险辨识能力和遵章作业的自觉性。要采用“走出去,请进来”等方式加强对安全生产管理人员的培训,不断提升其安全管理能力和水平。
强化安全
教育培训
加强对薄弱人物排查,严格执行作业规程、操作规程和现场隐患排查治理制度,做到不安全不生产。加强对生产地点、生产环节全过程监督检查。要强化煤矿安全生产标准化建设,严格工程质量考核验收,全面抓好工程质量的动态管理。
加强现场安全
监督管理
3
4
2
1
（三）防范措施
案例十一、山东省莱芜市某煤矿“12·2”运输事故
备注：72
1
职工互保、联保制度不落实,职工违章作业无人抵制和制止,是发生事故的根源
2
基层区队抓现场安全管理松懈,对职工违章行为不闻不问,必然要发生事故
3
煤矿安监部门不重视安全检查和监督,漠视职工违章作业,必然要发生事故
（四）事故教训与启示
案例十一、山东省莱芜市某煤矿“12·2”运输事故
备注：73
3
要加大安全检查和监督力度,提高安检员的管理能力,对现场的薄弱环节监督检查必须  到位,发现职工违章必须制止。
4
安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要提高现场管理水平,熟练掌握运输管理知识,提高现场安全管理能力,增强安全责任意识。
1
2
要建立职工现场互保、联保制度并认真落实,发现职工违章行为必须及时制止
强化区队安全管理是实现安全生产的根本,不重视区队现场管理为事故的发生埋下了隐患
（四）事故教训与启示
案例十一、山东省莱芜市某煤矿“12·2”运输事故
备注：74
2021年7月25日4时
某煤矿综采二区6点班召开班前会,跟班副区长张某、班长何某善等15名人员参加,何某善安排了生产任务,张某安排何秋某带领4人到复采01工作面回撤支架,安排职工韩某起、李某学、李某风、张某红、韩某杰、王某兵6人到复采02工作面安装支架,2名电工到风巷拖运电缆,1名泵站司机操作乳化泵。
约6时
王某兵等6人先后到达复采02工作面,李某学负责操作开切眼内回柱绞车,韩某杰负责操作开切眼上口回柱绞车,韩某起、王某兵负责卸支架、摆正支架,李某风、张某红负责调整摆正支架的高度、连接液压管路。
约9时40分
约9时40分,46#支架运至卸架位置,韩某杰将开切眼上口的绞车手刹按到底,并在绞车那看着,韩某起开始将开切眼内回柱铰车的钩头利用40T链子连接到车盘上支架底座拉环上,李某学在紧固开切眼内回柱绞车电机的螺栓,王某兵拆卸车盘上固定支架的螺栓。
约9时50分
韩某起已将钩头与车盘上的支架连接好,王某兵正在支架和老塘巷帮间拆卸靠老塘侧车盘下方的固定螺栓,王某兵拆卸螺栓后,支架突然发生侧移,造成车盘倾斜,将其挤压在老塘巷帮。韩某起、李某学呼喊王某兵姓名,无应答。附近的李某风、张某红、韩某杰、马某国听到喊声后,立即赶到46#支架处。马某国边安排职工用液压点柱将支架顶开,边向矿调度室汇报事故情况。事故最终造成1人被支架挤压死亡。
（一）事故经过
案例十二、冀中能源邯矿集团某煤矿“7·25”支架倾斜事故
备注：75
 直接原因

作业人员未按措施要求顺序拆除固定螺栓。王某兵先拆除了靠煤帮侧的2条固定螺栓,后在支架和老塘巷帮间拆卸靠老塘侧车盘下方的固定螺栓,即第3条固定螺栓时,在他用洋镐敲打将螺栓拆卸下来后,支架突然发生侧移,造成车盘倾斜,将其挤压在老塘侧巷帮上致死。
 间接原因
现场施工人员违章作业
现场安全措施落实不到位
安全教育、培训不到位
未执行互保、联保措施
安全监督检查不到位
（二）原因分析
案例十二、冀中能源邯矿集团某煤矿“7·25”支架倾斜事故
备注：76
从根本上消除事故隐患
加强机电运输安全生产大排查,切实层层落实安全生产主体责任
强化安全管理水平,促进全员提高安全意识
落实风险管控和隐患排查双重机制,提升安全保障水平
安全生产管理人员真正负起责任,履职尽责到位
3
2
1
4
5
（三）防范措施
案例十二、冀中能源邯矿集团某煤矿“7·25”支架倾斜事故
备注：77
1
煤矿安全管理制度重在落实,有制度不去落实,制度形同虚设,必然要发生事故
2
“三违”行为是发生事故的根源,现场出现违章作业行为未及时发现并制止,必然要发生事故
 安全监督检查能够及时发现作业现场存在的安全隐患,不认真或不去监督检查,现场安全管理有可能失控,隐患就会多起来,事故就会频繁。
3
（四）事故教训与启示
案例十二、冀中能源邯矿集团某煤矿“7·25”支架倾斜事故
备注：78
要加强安全监督检查工作,增强安监员的管理能力和责任心,要求安监员对现场的薄弱环节监督检查必须到位,对现场职工违章作业行为必须及时制止和纠正
煤矿生产现场落实互保、联保制度非常重要,不认真落实互保、联保制度,必然要发生安全事故
强化区队安全管理和现场管理是抓好安全生产工作的重要手段,安全生产管理人员现场发现作业人员违章作业行为必须及时制止
强化职工安全教育,增强职工安全风险意识,是确保矿井安全生产的前提条件
安全生产管理人员在今后的安全生产管理工作中要提高现场管理水平,熟练掌握业务范围的相关制度标准,提高技术措施落实的执行力,经常深入现场查隐患并督促施工单位落实整改
（四）事故教训与启示
案例十二、冀中能源邯矿集团某煤矿“7·25”支架倾斜事故
备注：79
THE END
谢谢大家
备注：80

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