工程名称

 

工程地址

 

设备名称

 

产权备案号

 

安装(拆除)日期

 

联系电话

 

提交的审核资料

1、安装资质证书  2、安全生产许可证副本  3、安装单位特种作业人员证书  4、安装（拆卸）工程专项施工方案  5、安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同  6、安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书  7、安装单位安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单  8、安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案  9、辅助起重机械资料及特种作业人员证书（资质等级证书、安全生产许可证、特种作业人员证书、车辆安全使用许可证、检测报告）

监理单位审核意见

 

 

审核人：

（公章）

         年   月    日

施工总承包单位意见

 

 

审核人：

（公章）

         年   月    日

 

 

 

 

 

 

项    目

原特种作业人员

变更后特种作业人员

姓    名

 

 

身份证编号

 

 

特种作业证书编号

 

 

专    业

 

 

因特殊情况安装（拆卸、使用）人员需要临时更换，人员基本情况如上，现报上相关资料，请予审查。

附： 1、身份证

2、特种作业证书

 

 

申请单位(公章)                            项目负责人：

                             年    月    日

监理单位审查意见：

1、齐全  2、不齐全  3、按以下主要内容修改补充

 

 

项目监理机构（公章）                监理工程师：

年    月    日