一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年8月25日16时20分许，位于嘉定区新成路街道仓场路365号1层的东方一串烧烤店外招牌架内，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币120.15万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、新成路街道办事处，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的触电生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海开妍制冷设备有限公司（以下简称“开妍公司”），类型：一人有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91310114MA1GTFFP2M；注册地址：上海市嘉定工业区叶城路912号J1110室；法定代表人：刘建军；注册资本：人民币100.0000万元整；成立日期：2016年7月6日；营业期限：2016年7月6日至2046年7月5日；经营范围：制冷设备、五金交电、电子产品、机电设备、通讯设备、液压设备及配件、建材、酒店用品、服装服饰、工艺品、办公用品、日用百货、家用电器的销售，机械设备、机电设备安装及维修（除特种设备），图文设计制作，企业形象策划，商务咨询。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

开妍公司日常就法定代表人刘建军在经营，刘建军带了2名学徒主要从事空调安装维修，事故发生后2名学徒已离开，开妍公司未建立安全生产规章制度、未制定相关安全操作规程。

2.上海市嘉定区新城路街道铭宸餐饮店（以下简称“铭宸餐饮店”），统一社会信用代码：92310114MACQ46L12M；类型：个体工商户；经营场所：上海市嘉定区新成路街道仓场路365号1层109、123、124、125、142室，和政路270号1层；经营者：高俊；成立日期：2023年7月31日；营业期限：2023年7月31日至无固定期限；经营范围：许可项目：餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

铭宸餐饮店由高俊妻子赵玲与其姐姐赵琴、哥哥赵军号三人合伙成立，于2023年8月23开始试营业，平时由赵军号、赵玲、高俊3人管理。铭宸餐饮店未建立安全生产规章制度，未对店内员工进行过安全教育培训。

（二）涉事空调安装维修情况

事故发生地铭宸餐饮店经营一家品牌为“东方一串”的烧烤店。2023年7月，负责店内装修的股东赵军号经朋友邹守江介绍认识了安装空调的刘建军，沟通协商店内安装空调的事宜。7月25日，刘建军进场开始安装空调，8月10日，空调安装到位。8月23日烧烤店试营业后，有客人反映店内空调不制冷，赵军号就联系刘建军反映了此情况，后经刘建军现场查看认为店内4台空调的外机集中放置于烧烤店门口的招牌架内导致不能散热，影响了店内制冷效果，双方约定于8月25日对店招牌架内的空调外机进行移机。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年8月25日11时许，刘建军带了徒弟刘绪和王家迎3人来到仓场路365号的“东方一串”烧烤店，因前期安装空调时刘建军知道钥匙盒密码锁的密码，就直接从钥匙盒取得店门钥匙后进入烧烤店，刘绪在店内确认要移机所对应的空调电源开关，刘建军和王佳迎在店门外招牌架内看具体对应的空调外机，确定完需要移机的两台空调外机后，刘绪切断了这两台空调的电源。3人合力将店招牌架内最西侧的空调外机卸至地面后，开始对西侧第二台空调外机移位至原先最西侧的位置，刘建军重新连接了空调外机的电源线，西侧第二台空调外机移机完成。12时许，3人开始将卸至地面的空调外机移至更西侧的“85℃”店门外的招牌架内，因移机位置与原先位置距离过远，连接的电源线长度不足，王家迎取来延长线后由刘建军接线，在空调外机处接完电源线后，刘建军将延长线的一头与原先的电源线相接。16时18分许，在接好零线正要接火线时，刘建军突然喊“有电”，在其身后梯子上辅助的学徒王家迎立即从梯子上下至地面进入烧烤店内将空调开关关闭。

（二）应急救援情况

听闻此事后烧烤店内人员出门查看情况，期间现场有人拨打了“120”急救电话；王家迎关闭店内的空调开关后回到店门外，见招牌架内刘建军已无反应，但仍有呼吸，随即与刘绪及烧烤店内的员工一起将刘建军从店门外的招牌架内救至地面，邹守江开始给刘建军做心肺复苏，16时32分许，“120”救护人员到场并将刘建军送往嘉定区中心医院抢救，到达医院后医生宣布刘建军已经死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：刘建军，男，39岁，汉族，四川江油人。系开妍公司法定代表人。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币120.15万元。

五、鉴定、现场及调查情况

（一）鉴定情况

上海市嘉定区中心医院出具的《居民死亡医学证明书》确认，刘建军直接死亡原因为“电击”。

（二）事故现场情况

仓场路365号“东方一串”烧烤店店门外招牌西侧有一把梯子，梯子上方通向空调外机置放区域，发生事故时移机的空调外机置于门店招牌西侧的“85℃”门店上方招牌架内（见图1、2）；移机的空调外机的零线已经接好，火线处有一把尖嘴钳（见图3、4）；店门外地面停放的车辆上有施工所需的工具及材料（见图5、6）；烧烤店内西侧、水吧南侧的墙壁上有三排电器控制开关，控制4台空调的开关在第二排，发生事故时移机的空调开关是自左向右第三个，事故发生后，第二排开关均处于关闭状态（见图7）。

（三）相关调查情况

1.经调取店内视频录像后发现，8月25当天，许金哲于14时46分进入店内，于14时52分30秒将店内电器控制开关第二排自左向右第三个空调开关推上（当时其余三个空调开关均为开启状态）。

2.许金哲系铭宸餐饮店股东赵琴的儿子（赵军号、赵玲的外甥），目前身份还是学生，事故发生时处于暑假假期，在店内帮忙。

3.事故发生前，赵军号与赵玲均未向许金哲提起过店内有人员在进行空调移机及不要打开控制开关的情况。

4.查询《特种作业操作证及安全知识和管理能力考核合格信息查询平台》，刘建军未取得电工作业特种操作证。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：刘建军未取得电工特种作业操作证，违反电工作业安全操作规范，空调外机移机接电源线仅关闭了空调开关，未在空调开关处设置安全警示标志、也未安排专人旁站监护；许金哲在对空调移机作业不知情的情况下，合上空调开关，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.开妍公司未建立并落实安全生产责任制，未根据本单位生产经营实际制定并落实相应的安全生产规章制度和安全操作规程，负责人缺乏必要的安全意识及安全知识，现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

2.铭宸餐饮店未建立并落实全员安全生产责任制，未制定并实施相关的安全生产规章制度，对开妍公司来店进行空调移机的安全生产协调管理缺失，未向店内员工告知事发当日有空调移机的情况及相应的注意事项，致使店内员工缺乏必要的安全知识和安全意识，是导致事故发生的间接原因之二。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）刘建军，开妍公司法定代表人。未取得电工特种作业操作证，违反电工作业安全操作规范，空调外机移机接电源线仅关闭了空调开关，未在空调开关处设置安全警示标志、也未安排专人旁站监护，导致触电身亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于刘建军已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（2）许金哲，铭宸餐饮店临时帮工。在对空调移机作业不知情的情况下，合上空调开关，致使原本处于切断状态的空调电源重新通电，对事故发生负有直接责任。

鉴于许金哲在事故发生时未满18周岁，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

（3）赵军号，铭宸餐饮店股东，参与铭宸餐饮店日常管理，直接负责店内装修（包括空调安装维修）事宜。未建立并落实全员安全生产责任制，未制定并实施相关的安全生产规章制度，对开妍公司来店进行空调移机的安全生产协调管理缺失，未向店内员工告知事发当日有空调移机的情况及相应的注意事项，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

开妍公司未建立并落实安全生产责任制，未根据本单位生产经营实际制定并落实相应的安全生产规章制度和安全操作规程，负责人缺乏必要的安全意识及安全知识，现场安全管理缺失，对事故发生负有主体责任。

鉴于开妍公司是一家自然人独资的一人有限责任公司，其主要负责人刘建军已在事故中死亡，事故发生后2名学徒也已离开，已实际停止经营，建议不再对开妍公司进行行政处罚。

八、整改防范措施建议

铭宸餐饮店要深刻吸取事故教训，建立并落实全员安全生产责任制，加强对《中华人民共和国安全生产法》《上海市安全生产条例》等安全生产法律法规的学习，增强管理人员及全体员工的安全生产意识和安全生产知识；要根据实际经营情况制定并落实相应的安全生产规章制度，提升安全生产管理能力，认真履行安全生产责任，坚决防止各类安全生产事故的发生。