1．事故简称：

2．企业详细名称：                               业别： 

3．企业隶属关系：

上级直接管理单位：      

产权控股单位：     

4．企业经济类型：

5．企业详细地址： 

联系电话：           传真电话：         E-mail：  

6．企业成立时间：    年    月    日

注册地址：                   执照情况：

所有制性质：                经营范围：

7．事故起止时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

8．事故发生地点：

9．事故发生时气象及自然灾害情况：

气温：     ℃        其他(晴、阴…)

10．事故归属：

11．安全周期是否中断： 是（ ） 否（ ）

12．事故等级（事故性质）：

13．事故类别：

14．本次事故经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）：

15．事故前工况：

16．事故主设备情况（设备规范、制造厂、投产日期、最近一次大修日期等）：

17．事故经过（包括事故发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果和处理情况等）： 

18．事故报告、抢救和搜救情况：

19．事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：

20．事故暴露问题：

21．事故损失及影响情况（事故后果，少发电量、减供负荷、损坏设备、对重要用户影响等）：

22．对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：

事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：

23．预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出的建议）：

24．调查组成员情况：

姓名	性别	职务	职称	所　　在 工作单位	联系电话	事故调查中 担任职务	签名

 

25．附清单(包括事故现场平面图纸及事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查材料等)：

26．设备事故调查报告书原件或复印件

 

事故调查组组长、副组长签名：

主持事故调查单位负责人签名：

主持事故调查单位盖章：

报　出　日　期：      年    月    日