本人        （姓名）是              （企业名称）的技术负责人，因                  情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织的关于               （危大工程名称）的验收，特委托            （姓名）、职称      、专业     作为我的合法代理人，全权代表我参与验收，行使我的各项权利，履行我的职责。

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件和报告我均予以认可并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

附件：情况说明书

委托人（签字）：             日期：    年   月   日