至：                              （安装单位）

工程名称：                                                     ；

安装楼号：              ，从       层：□提升，□下降至        层，

本次提升/下降为第    次。

根据《建设工程安全生产管理条例》及相关安全技术规范的管理规定，已在本次□提升，□下降前按附录表的要求进行了检查，检查结果合格，具备提升或下降条件，现同意并准予□提升，□下降。

提升/下降时，严格遵守操作规程和安全技术规范要求进行操作，不得超越楼层提升或下降。提升/下降过程中必须指定专人观察和检查各受力点和导轮有无卡阻现象，遇有卡阻或受力点变形开裂等异常情况立即停止作业，撤离相关人员，并立即向我单位项目部汇报。

特下此令。

施工（总承包）单位项目安全员（签字）：                 

施工（总承包）单位项目负责人（签字）：                  （加盖执业印章）

                           签发日期：

安装单位现场签收人（签字）：

签收日期：

说明：本提升/下降令一式三份，施工、监理、安装等单位各执一份。