2.事故调查处理的具体分工
1)轻伤、重伤事故。由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关部门人员及工会成员参加调查组进行调查。
对一次重伤3人以上(含3人)的重伤事故,当地安全生产监督管理部门视情况进行调查。
2)一般死亡事故。由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或相当于设区的市一级)安全生产监督管理部门、纪检监察部门、公安部门、工会组成事故调查组,进行调查。县(区)等以下企业发生死亡事故,委托县(区)一级安全生产监督管理部门参加事故调查。
上级安全生产监督部门委托下级安全生产监督管理部门参加调查时,原则上是委派下一级。
3)重大死亡事故。按照企业的录属关系由省、自治区,直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监督管理部门、公安部门、纪检监察部门、工会组成事故调查组进行调查。
4)特别重大事故。按照事故发生单位的录属关系,由省、自治区、直辖市人民政府,国家安全生产监督管理部门会同行业有关主管部门成立特大事故调查组,负责事故的调查工作,国务院认为应由国务院调查的特大事故,由国务院或者国务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。
5)按照规定参加调查组的单位,因故不能参加事故调查时,已组成的调查组可继续进行调查工作。
6)对重大死亡事故的调查,可邀请有关部门的专家参加。聘请有关方面的专家组成专家组,参与重大伤亡事故调查,提供技术支持。
事故案例分析
某年夏末秋初,某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸,使该工段414m2厂房全部摧毁,相邻的冷冻厂厂房部分倒塌,两个厂房内设备、管线全部损毁,并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是,爆炸后氯气扩散7公里,由于电化厂设在市区,与周围居民距离较近,事故共导致千余人氯气中毒,数十人死亡,直接经济损失达63万元(时值)。
最初爆炸的1只液氯钢瓶是用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒灌装置,致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中,属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况,留下重大事故隐患。
负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作,在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理,就进行液氯充装时,钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应,温度、压力升高,致使钢瓶发生爆炸,并导致周围钢瓶相继爆炸,造成严重后果,影响恶劣。
经调查:双方工人均未经特种作业人员培训和考核,电化厂检验装置不完善,当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。
试根据上述材料,分析该起事故的直接原因和间接原因。
根据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-1986)中的规定,事故的直接原因包括两方面:一是机械、物质或环境的不安全状态;二是人的不安全行为。
1.此案例的事故直接原因
(1)充装方工人违章操作,在充装前未按规定检查和清理液氯钢瓶,就进行充装作业,致使钢瓶内的液化石蜡和液氯发生剧烈的化学反应,钢瓶内压剧增导致爆炸,又引起周围装有液氯的钢瓶爆炸,属于人的不安全行为。
(2)电化厂检验装置不完善;用户方的生产设备存在缺陷。生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置,设备有缺陷致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中,都属设备不安全状态。
2.此案例的间接原因
(1)安全教育培训不落实,双方工人均未经安全培训和考核;
(2)安全管理和检查人员缺乏检查和指导,工人违章却无人纠正;
(3)安全管理不到位,无应急救援预案,使事故危害扩大,造成恶劣影响。
3.划分事故责任和提出处理意见
电化厂是危险化学品生产单位。根据《安全生产法》第80条、第82条和第85条的有关规定:
(1)追究该厂主要责任人的法律责任;
(2)追究该厂主管副厂长和有关部门管理人员的法律责任;
(3)追究操作人员的法律责任。
因为在《安全生产法》第80条规定,由于企业主要负责人不依法保证安全生产所必需的资金投入,致使企业不具备安全生产条例,导致重大事故发生,构成犯罪的,依法追究刑事责任。该电化厂检验装置不完善,属安全资金不落实。《安全生产法》第82条规定,特种作业人员未经培训取得操作资格证书的应限期改正、停业整顿。充装液氯钢瓶的工人属特种作业人员,未经培训违反了《安全生产法》第82条的相关规定。《安全生产法》第85条规定,生产、经营危险物品,未建立专门安全管理制度,未采取可靠的安全措施,因而发生事故造成严重后果的,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
通过该案例分析可总结出,简便有效的事故原因分析方法,必须熟练地掌握国家标准中规定的事故直接原因和间接原因的规定,否则分析不会准确;追究事故责任的分析方法,必须熟练地掌握《安全生产法》等有关法律对事故责任划分的具体规定,才能依法划分责任和提出处理意见,否则责任划分不会准确。