（8） Sonat的工程设计缺乏精确的工程图表。

　　（9） 公司的培训一般都是口头的，且没有评估过程。没有评估的口头培训就会存在错误、不安全或不确定的操作行为。

　　（10） 过多的合同工的存在更增加了危险因素。口头培训程序培训出的合同工，不仅缺乏书面和具体的工艺操作规程和工艺危险信息，而且因为他们工作的变动性较大，可能增经在几家类似的单位工作过，使他们的习惯性操作成为潜在的事故隐患。

　　2． 根本原因

　　Sonat管理部门在设计该厂时没有工程设计评价过程，工厂建造过程中也未进行有效的危险性分析。事故中，三相分离器超出了它允许的最大工作压力，导致严重的容器破裂。正式的设计评价和危险分析过程中可能更好地预测并分析脱离正常操作规程所带来的后果，诸如阀门的错误操作。该过程还可以识别三相分离器严重超压带来的危险，会显示出减压系统的必要性。

　　Sonat在设计和建造时，相关工程师都到了现场，但却没有发现任何设计上的缺陷，没有察觉潜在的事故隐患。他们在事故发生后才进行了危险性分析。

　　3． 促成原因

　　Sonat管理部门没有给工人提供设备启动和操作的书面操作规程。

　　书面操作规程控制设备操作的每一个阶段，包括排放操作。它会减少因手动阀错误使用而导致事故的可能性。规程应包括图表，以明确排放时阀门的合理位置。

　　该公司书写了涉及一般情况的安全规程，但对油气生产设施却没有书面的操作规程。他们只是通过口头的布置和现场的指挥来进行生产。操作工的操作程序具有很大的随意性，他们没有任何涉及井的检测、启动、组份排放和分离器操作的操作规程。
 
建议（6）

    （1） 为所有油气生产设施建立正式的工程设计评价程序，有良好的工程实践和过程危险分析。API（美国石油学会）建议性的实践指南521提供了“压力释放和降压系统指南”，其中的一张超压情况表能够对每件装置进行统计与评价，其中所列的16种超压情况第一种就命名为“关闭容器上的出口阀”，文中指出“当设施进行生产时，压力容器出口处隔离阀的不经意关闭可能会使容器超过其允许工作压力”、“每个控制阀都应该考虑到会承受不经意操作”。

　　（2） 积极使用标准对工程实践进行调节。诸如炼油厂等处理类似危险物质的工厂是通过OSHA的PSM标准（29CFR1910.119）来调节的，该标准是1992年颁布的，PSM的有两个部分的内容：工艺危险分析和书面操作规程。

　　（3） 要确保所有有潜在超压可能的油气生产装置配有减压系统，并且要进行审核。

　　（4） 为油气生产设施拟定书面操作规程，并且还要对所有工人（包括临时工、合同工）进行培训，以保证他们接受这个规程，正确使用该规程。书面的操作规程有助于安全有效的操作，能够减小可能导致事故的人为错误发生。书面操作规程为所有使用者提供了一致的信息，为有效的培训过程提供了工具。书面程序包括操作方法、签名登记表、现场图表和多个分离器间的信息反馈等。

　　（5） 为工人提供与其工作相关的危险的信息。

　　（6） 制订并发布实践指南，控制油气生产设施的安全启动与操作。

　　（7） 鼓励和组织工人对事故报告进行讨论、交流，汲取事故教训。