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核安全文化八大原则

		点击数：	更新时间： 2021年03月07日
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国家电投中国电力国际有限公司
 SPIC China Power International Holding Ltd.
核安全文化八大原则
月
国家电投中国电力国际有限公司
 SPIC
 China Power International Holding Ltd
主要内容
核安全文化八大原则的提出
(一)背景
(二)与IAEA NO.75- INSAG--4《安全文化》的共同点和区别
(三)目的
(四)内容
核安全文化八大原则的理解
(一)核安全人人有责
二)领导层以行动兑现对核安全的承诺
(三)信任充满整个组织
(四)决策体现安全第一
(五)核技术的独特性必须得到认可
(六)培育质疑的工作态度
(七)倡导学习型组织
八)核安全能接受持续的检验
2
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一、核安全文化八大原则的提出
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(一)背景
安全文化定义和实践的发展脉络
2002年:No.75 -INSAG---15《强化
1986年:No.75--INSAG--11991年:no.7- -INSAG-4安全文化的关键实践》讨论了建
《切尔诺贝利核事故后审评《安全文化》中首次给出了立卓越安全基础的关键问题,对
会的总结报告》首次采用安安全文化的定义,完整阐述从高层到普通员工的行为提出了
全文化这个术语,正式将安了安全文化的理念、评价标一系列简单提示或问题,用于度量
全文化概念引入核安全领域。准、建设思想和策略。
个人和组织的表现。
1979年:三哩岛事故
第一次向商业核能发
电领域敲响了警钟。
1988年:No.75- INSAG--3《核1999年: Safety Report Series No.11
动力厂安全原则》中明确要《发展核活动中的安全文化》提供了
将安全文化作为重要管理原建设、改进和评估核安全文化的建议
则渗透到各核电保证领域。和案例。
1986年:切尔诺贝利事故再一次让
世人对核技术的独特性高度关注。
2002年, Davis Besse核电厂反应堆压力容器顶封头降级;2003年,Paks核电厂燃料棒包壳
严重损坏等事件—重新审视:“核电厂的安全问题是否得到了足够重视?”
在AEA国际核安全咨询组出版 NSAG系列安全丛书、技术文件基础上,按照“文化因素是评价
电站成功的不可或缺的关键组成要素”这一理念,WANO组织编制了《WlAN0WAN0GL2006-02《-02《强大核安
全文化的原则》,提出了“核安全文化八大原则”。
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(二)WANO导则提出的目的
描述了健康的核安全文化所应具有的特性,为核能发电领域营造出
一个能开放讨论和持续改进的安全文化氛围。
关注的是核安全,但同样的原则也适用于辐射安全、工业安全和环
境安全。
>将这些原则和特性融入个人的工作后,将对员工价值观、思维方式、
行为、信念和规范产生影响,并将对在特殊场合下怎样工作和如何
完成工作产生影响。
核电站的所有员工,包括承包商、在现场工作和场外支持的供货商、
第三方工程支持人员、来自其他电厂人员,都应参与到安全文化持
续改进的过程中,才能不断提高核电安全管理水平,提升安全运行
业绩,保障核电站的长期安全运行。
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(三)构建强大核安全文化的八大原则内容
强大核安全文化
1、核安全人人有责
2、领导层以行动兑现对核
安全的承诺
3.信任充满整个组织
4.决策体现安全第一
5.核技术的独特性必须得
到认可
6.培育质疑的工作态度
7.倡导学习型组织
8.核安全能接受持续的检
验
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二、核安全文化八大原则的理解
核安全文化定义:以组织的价值观和行为习
惯保证核安全至高无上的优先性,这些价值
观和行为习惯,由组织的领导层塑造并被组
织成员内化为主观认同
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(一)核安全人人有责
核安全是集体责任责任和授权明确深入基层
善用奖惩
组织的作用
集体中的每一个人都有确保把安全放
在第一位的责任和义务。从董事会成员到
基层员工,所有个人都应领悟到坚持核安
全标准的重要性。在落实这些标准时,组
织内的每一层级人员都应以正确的态度承
担起所担负的责任并弥补自身的不足。
例:公司参加美国南方电力 Vogt le电
厂影子培训的人员对 Vogt le电厂核安全
集体责任意识的体会。
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(一)核安全人人有责
核安全是集体责任责任和授权明确深入基层
善用奖惩
组织的作用
 SUCCESS
清晰界定每个岗位的上下联系、岗位
职责和权力、所能使用的资源,以便明确
个人所担负的核安全责任。
直接承担者(工程领域、调试领域、
生产领域人员)与间接承担者(人力资源、
公共事务、财务、计划)的关系,树立中
心意识,为中心服务。
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 SPIC China Power International Holding Ltd.
(一)核安全人人有责
核安全是集体责任责任和授权明确深入基层
善用奖惩
组织的作用
各级管理者要深入一线,掌握实际情
况,并鼓励员工反映真实情况,这样才能
发现问题,从而解决问题。
例, Vogtle电站“human
 performance observation program".
公司管理者巡视制度
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 SPIC China Power International Holding Ltd
(一)核安全人人有责
核安全是集体责任责任和授权明确深入基层
香用奖惩
组织的作用
管理层需要将奖惩制度和对构建强大核安全文化所作出的贡献相衔接,
以激励引导员工按照健康的核安全文化原则开展工作并持续改进。
对二类情况进行惩罚:
一是犯错后瞒报;
二是明知故犯,明确知道会产
生严重后果,或明文严禁的事情,
还要去做。
与“不指责文化”并不违背。
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(一)核安全人人有责
核安全是集体责任责任和授权明确深入基层
善用奖惩
组织的作用
即便是最出色的人也会犯错。因此,如
何防范人因失误是组织的重要任务。
核工业届发生的绝大多数事故都是由于
组织相关的薄弱环节造成的,统计表明,组
织问题占所有事故原因的80%。因此,最大
程度改善人员绩效的地方并不仅在于持续改
进一线工作人员的绩效,而是主要在于确定
并消除组织、管理过程与工作控制方面存在
的薄弱环节。
要使安全做到人人有责,不能依靠个体
的自觉意识和行为,而要靠组织的驱动。
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(二)领导层以行动兑现对核安全的承诺
高层管理人员是核安全的倡导者和引领者,需要言行一致地兑现
他们对核安全的承诺。在核安全方面核电厂的管理层应对员工言传身
教做出表率,且身教重于言传。
1.敏锐地
以行动兑现
4加强与
发现问题
对核安全的
一线员工的
承诺
沟通
2着眼于
3提高
解决问题
自身素质
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(二)领导层以行动兑现对核安全的承诺
1.>站在员工角度上思考,考虑员工如何理解、分析;
发现问题>正确、有效地同各层级员工进行沟通交流。
例:电厂状态报告(CR)对比
对下属进行指导、监督,发现偏差时立即予以纠正;
2.在对安全有重要影响的工程节点、试验和变更改造中,
解决问题提供适当监督;
采取纠正行动,关闭问题。
参加高质量的培训;
3
多思考,善总结,勤实践,通过实践提高水平;
提高素质选拔或评价管理层时,考虑其在安全文化领域的示范能
力及对营造健康的核安全文化氛围所做的贡献。
频繁、持续地交流核安全信息,不定期开展专题讨论;
4.
将重要决策的依据、期望的结果、潜在的问题、突发事
员工沟通件处理预案及何时应中断工作的原则,准确及时向一线员工
传达、沟通并确认其理解到位。(例: Vogtle工前会)
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(三)信任充满整个组织
维护个人的自尊并尊重他人;
欢迎并尊重员工提出不同的观点;
4.不走捷径1.以人为本
建立员工对组织的信任。
例, Vogtle电站员工与领导层之间相互
信任的关系。
个人在提出对核安全关注点时不必担
心受到惩罚并且相信关注点将得到应有
3.诚信原则2.开诚布公
的重视;
>组织鼓励员工提供有创意的、解决问
题的想法;
>管理者掌握以开诚布公的方式响应员
工提出问题的技巧。
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(三)信任充满整个组织
>组织和个人都要“说到做到”;
>勇于承认不足,敢于承担责任;
注重个人诚信,赢得组织和他人的信任。
3.诚信原则1.以人为本
例:西屋公司组织的操纵员理论考试
>走捷径或许能够以较低的成本达到目标,
但存在高风险;
>经济社会发展到一定阶段,不能鼓励走
4.不走捷径2.开诚布公
捷径;
>搞核电,不能走捷径。这是核电的特殊
性决定的。
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漫画:安全无捷径
 nsafehooaan
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(四)决策体现安全第一
安全和质量优先
坚持标准
1
2
安全第一
4
3
保守决策
关注细节
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安全和质量优先
工作
效率
安全
质量
例:影子培训人员在 Vogt le电站的观察活动。
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坚持标准
降低标准将导致管理层和员
工对某些看似微小问题的麻木不
仁和视而不见,从而导致标准不
断降低的恶性循环;
IAEA在切尔诺贝利事故的咨
询报告中指出:“…他们将安全
信念建立在空中楼阁之上,系统
存在设计缺陷,一线工作人员的
错误司空见惯…组织从上至下感
染了麻木不仁的弊病’。
美国空军和降落伞制造商间的真实故事
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关注细节
美国航天飞机挑战者号爆炸瞬间
美国“火星气候探测器”
中美联合生产的麦道(MD)-82大型客机21
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保守决策
保守决策逐点审查明晰责任持续的分析和反馈
对涉及安全的问题进行评估时
●要倡导开放式的对话和讨论,管理层予以支持;
决策中选择实施方式时
应思考“基于许可范围内”和“基于安全范围内”两者之间的区别,
并审慎抉择(后者更加谨慎);
出现新情况时
要将之前做出的相关运营决策及涉及到的潜在假设根据新的信息进
行重新评估,以便优化做出的决策。
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五)核技术的独特性必须得到认可
对可能影响堆芯反应性的活动要特别小心和警觉;
2重视专设安全功能;
3尽力维持核电厂设计和运行的裕量;
4设备要按照设计要求进行细致保养以发挥其应有的功能;
5要从概率安全分析的角度审视电厂每天的工作活动和电厂的变更流程;
6电厂的工作活动由完整、全面、高质量的流程和程序来规范、控制;
7员工知识和技能。
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(六)培育质疑的工作态度
质疑的态度体现在对假设情况的不断思考分析上,体现在对异常情况的根源
分析上,以及体现在对计划好的行动是否会产生不利后果的综合评估上。所有员
工都应对可能导致电厂安全不利的因素、活动和状态保持警觉。
居安思危、保持警觉
明星自检(STAR)
多元化思考
任何时候都将自己视为最后一道防线
质疑的工作态度
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居安思危、保持警觉
组织及个人
·要意识到系统和设备中潜在的风险。
·对于潜在风险,要在充分验证安全性的基础上谋求改良。
个人
·认识到自己本身有可能误操作或由人因引起事故;
·认识到自己所操作的设备或机械发生问题的可能性不是零。
专业人员
·要经常保持一种态度,对自己的工作中是否存在威胁安
全的隐患时刻提出质疑;
·为可能出现的与预期不符甚至可能出现最为不利的局面
进行准备,积极做好应对。
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居安思危、保持警觉
案例:清河#锅炉爆燃事件。
2014年7月14日5时35分,清河#9锅炉开始冷态启动。7时36分,B1等离子燃烧
器壁温升高至333℃373℃(其它为80~100℃),怀疑该燃烧器喷口结焦。为防止
烧损燃烧器,锅炉运行专工命令运行人员将B1等离子熄弧,在未关闭B1粉管出口插
板门的情况下对燃烧器喷口进行通风降温吹扫。8时45分,运行人员联系热工人员在
工程师站强制B1启弧允许条件满足(强制“B1出口插板门关”),并经锅炉运行专工
同意进行B1等离子拉弧成功后,造成锅炉爆燃。
原因分析:
锅炉冷态启动,未采用正确的“离子模式”点火模式,而是错误采用““正常模
式”(在锅炉负荷低于最低稳燃负荷或者燃烧不稳定情况下起助燃作用的模式),造
成发现B1等离子燃烧器壁温升高时而将B1等离子熄弧后不能联动关闭对应粉管出口
插板门,也未人为干预进行手动关闭,煤粉持续进入炉膛并大量积存,当再次进行
B1等离子拉弧时产生局部爆燃。
运行人员未执行机组冷态启动操作程序和运行规程相关规定条款,有章不循,
违章操作,导致机组启动运行操作程序失控。
锅炉运行专工违反生产调度程序,违章指挥。
锅炉启动初期火焰检测装置检测不灵敏的缺陷未及时处理。
锅炉点火前FSSS火焰保护退出保护投退存在越权审批现象。
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居安思危、保持警觉
中电国际清河发电公司
案例:清河#锅炉爆燃事件。
动A,机行,请只量0m以上(执行动行
确认两组引间,风机运行正
动子作水行
三
量试验,护
正常,调总风
跳项操作,:代之确认机章
√
实际未执行系
√三
号各生10码
四点大是
三
险氧单加水C,投入电进口加反续第调节冲连本的
值为02给含量滤油操作人员业务培训不到位,不熟悉滤油设备,操作时未进行核实对
照,将汽机火灾保护按钮误认为是滤油机启动按钮并进行操作。
>设备管理存在漏洞,汽机火灾保护按钮标牌安装位置不明显,按钮防护
罩无警示标识。
滤油操作人员安全意识缺乏,工作不严谨,缺少“明星自检”(sTAR)
意识。
>滤油机电源线中途绑扎在汽机火灾报警按钮穿线管上,易造成误判断。
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明星自检(STAR)
案例:大别山#1汽机火灾保护按钮误操作事件。
汽机火灾保护
按钮及防护罩
汽机火灾保
护按钮标牌
●●
滤油机按钮
滤油机
电源线
未经许可
保护按钮
加装防护罩
不得操作
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明星自检(STAR)
案例:牛头山误登带电开关触电坠落死亡事故。
2012年11月23日中午,福建开发公司项目运营分公司维护班长黄某某
安排分包商一宁瑞公司龚XX、林和劳务工吴(无高压电工证),进行牛
头山一级水电站110kV升压站设备清扫工作。13时50分,龚X和吴在未办
完工作票情况下,进入110kV升压站;龚X查看16A1刀闸在断开位、
110kV母线接地刀闸在闭合位,就认为全站设备都已停电,16A开关和16A1
刀闸也已停电(实际情况是16A开关虽已断开但主变侧带电)随后,龚
XX清扫16A1刀闸,指派吴X清扫16A开关13时58分,当吴X爬上16A开关
构架时,16A开关A相带电部位对其放电,吴从开关构架上坠落,安全帽
带烧断脱落,头部碰撞地面。11月27日0点15分,吴X因抢救无效死亡。
原因分析:
>无票作业,在未办理完成工作票情况下就进入现场作业。
>龚XX对工作票所列工作任务不清楚扩大工作范围,指挥吴清扫不属于
工作任务的16A开关。
>吴X高处作业未采取有效的防止高处坠落措施。
>升压站管理不严,大门未及时关闭上锁。
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>安全培训教育不到位,现场作业人员安全意识和技能不足。
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案例:牛头山误登带电开关触电坠落死亡事故
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多元化思考
群体思维:由于从众的压力使群体对不寻常的、少数人的
或不受欢迎的观点得不出客观的评价。它会严重损害群体绩效。
群体领导人应该努力做到公正,并培养一种公开咨询和讨
论的气氛。在讨论初期,应该避免表现出对某种方案的偏爱。
群体成员应该像支持群体计划一样,鼓励人们提出问题或
批评意见,对不同意见要给以足够的关注,把各种可能出现的
情况估计到。
在达到一个共同的意见之后,群体领导人应该安排一个
“第二次机会”,使得群体成员能将困惑和保留意见表达出来。
只有经过广泛征求意见、多次反复讨论,最后形成的方案
才是真正的集体决策。
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多元化思考
质疑的工作态度应该避免以下情况:
仅仅是心里觉得有问题,而不说出来;
虽然我觉得有问题,但其他人都认为没有问
题,所以我想的也许不对,没必要提;
他是专家,所以他说的不会有问题
·他是领导,我的意见不重要等等。
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任何时候都将自己视为最后一道防线
核电站
具有高度主观能动性的人
将自己视为最后一道防线,
不要认为后面还有防线而放
松对自己的要求,并努力养
成良好的工作习惯,减少人
lll
因失误。人人都竖起屏障,
安全事件就会大幅度减少。
系统设备构成的安全屏障的
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任何时候都将自己视为最后一道防线
案例:平圩三期卸煤沟模板支撑体系坍塌事故。
2014年11月7日9时左右,中铁十三局劳务分包商一浩恺公司施工现场负责人李XX
带领13人(其中瓦工9人、木工2人、泵工1人、测量员1人,施工过程中,李和
测量员先后离开现场),上到卸煤棚屋面按照先柱后梁的顺序往模板内浇筑混凝土,
木工班长牛XX带领2名架子工看护模板支撑系统。11时左右,木工刘X发现支撑横
梁下的钢管弯曲变形,立即招呼2名架子工进行加固,突然已浇筑混凝土部位的支
撑系统垮塌。事故造成7人死亡、7人受伤。
原因分析:
>多数施工人员无架子工证,凭经验搭设模板支撑系统,并在模板支撑系统未验收、
混凝土浇筑令审批程序未完成的情况下,冒险浇筑混凝土。
浇筑过程中未有效落实模板支撑体系检测监控措施,施工人员安全意识和技能不
足,风险认识不到位(屋面作业人员多、模板支撑系统变形时冒险进入下方加固)。
>模板支撑脚手架钢管、扣件质量不符合标准,钢管壁厚负偏差超标、表面锈蚀,
扣件有裂纹、砂眼、滑丝现象等。
安全专项施工方案执行和安全技术交底不规范,方案执行存在偏差。
监理人员无资质,安全专项施工方案审查不严,未进行现场旁站。
>工程管理单位对施工人员,监理人员资格核查不严;未将卸煤棚模板工程及支撑
体系纳入危险作业管理。
从案例看,施工人员、班组长、施工负责人、监理工程管理等多道屏障被击破
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任何时候都将自己视为最后一道防线
案例:平圩三期卸煤沟模板支撑体系坍塌事故。
完成浇筑的卸煤棚东侧端部
发生坍塌的卸煤棚西侧端部
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任何时候都将自己视为最后一道防线
案例:神头京隆项目部油罐爆炸人员死亡事故。
2015年10月10日15时15分左右,京隆项目部锅炉班陈XX等5人携带备好的花纹钢板,钢管以及动火工具
(焊机、焊线、焊把)进入油区,错误登上运行中的#2油罐顶部进行检修动火准备工作15时35分,电气班苗
XX和锅炉班赵XX第二次进行电焊机电源接线完成送电后,15时40分,#2油罐突然爆炸,顶盖掀起翻转180°落
在#1、#2油罐中间,油罐内燃起大火。油罐顶部3人落入防火堤,另外1人落入油罐内。事故造成4人死亡,250
吨柴油燃尽,#2油罐报废。
原因分析:
锅炉班现场工作负责人陈XX和工作班成员未办理完成一级动火工作票,未核实检修工作票所列工作地点,错
误登上运行中的#2油罐顶,违章实施动火作业。
锅炉班长解XX违章指挥,在一级动火工作票未取得许可的情况下,安排陈XX等4名劳务工,综合班长孙安
排劳务工郭XX(焊工),到油区工作,未进行有效安全技术交底和现场监护
油区运行值班员未核实检修工作票和一级动火工作票,未履行动火作业许可、不清楚动火作业任务的情况下,
允许陈XX等5人携带动火工具进入油区并进行动火工作。
油区设备管理不到位,存在重大安全隐患。油罐安装、施工、验收严重违反国家标准规定,造成油罐顶部量
油孔、人孔开孔未密封、长期处于敞开状态的遗留隐患。投入运行后,设备隐患排查治理不到位,油罐长期处
于不安全状态,本质安全缺失。
危险区域重大危险作业管理严重不到位。京隆发电公司未制定油区检修动火作业专项安全施工方案,未对京
隆项目部进行专项任务布置和专项安全技术交底。京隆项目部和锅炉班未进行油区检修动火作业危害辨识和风
险评估,未制定安全技术措施。
安全教育培训不到位。陈千万等5人以及油区运行值班人员严重违反油区安全管理规定,违章作业,缺少基本
的安全意识和技能。
京隆项目部内部管理混乱,工作沟通汇报机制严重缺失,未能采取有效监管。
京隆发电公司未对京隆项目部实施有效监管,日常安全监督检查不到位,“以包代管”。
从案例看,检修作业人员、班组长、运行人员、项目管理、设备管理等多道屏障被击破。
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任何时候都将自己视为最后一道防线
案例:神头京隆项目部油罐爆炸人员死亡事故。
#1油罐
#2油罐
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案例:神头京隆项目部油罐爆炸人员死亡事故。
顶部平台
量油孔
液压呼吸阀
光纤液位仪
机械呼吸阀
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今
浅
题时我
重工
步网
又
的
在薄弱环节的体系
微杜渐、防患于未然。
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案例:关上你的窗帘
据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦,因年深日久,墙面出现裂纹。
为能保护好这幢大厦,有关专家进行了专门研讨,并设计了一套套复杂而又详
尽的维护方案。
最初大家认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。专家们进一步研究,
却发现墙体侵蚀最直接的原因:
是每天冲洗墙壁所含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用。
而每天为什么要冲洗墙壁呢?因为墙壁上每天都有大量的鸟粪。
为什么会有那么多鸟粪呢?因为大厦周围聚集了很多燕子。
为什么会有那么多燕子呢?因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛。
为什么会有那么多蜘蛛呢?因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫。
为什么有这么多飞虫?
因为飞虫在这里繁殖特别快。
因为晚上开着的窗光线充足,大量飞虫聚集在此,超常繁殖
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(八)核安全能接受持续的检验
自我评估
独立监督
对安全文化的效果进行
要重视由质保人员、独
定期分析评估,并作为
立评估人员、本电厂员
持续改进的依据。
工和外部独立监察人员
(不对此项工作负责的
组织要始终对所有反映
部门和人员)所提供的
运行绩效可能下降的指
核安全方面的建议和感
标保持警觉,一经发现则
受。
立即响应。
综合运用自我评估和独立监管这两种方式并对两者的关系进
行协调,依据实际情况及经验反馈及时调整两者的主次顺序,灵
活搭配,实现对核安全的持续改进。
例: Vogt le电站相关经验
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策划程序修正卓越
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核安全文化思维方式:
安全第一
抓好过程
注意细节
追求卓越
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 SPIC
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任何风险都可以控制
任何违章都可以预防
任何事故都可以避免
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谢谢!
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