2021年7月22日下午15时15分左右，由青海诚然保洁服务有限公司承包的青海大学科技馆保洁项目发生一起高处坠落事故，致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经城北区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区人民检察院、区总工会、二十里铺镇人民政府六个部门工作人员组成的青海诚然保洁服务有限公司"7·22"高处坠落一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员等,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施，现将有关情况报告如下。

一、清洗项目概况

1.项目概况

2021年7月，因青海大学大型活动等工作需要，学校聘请青海诚然保洁服务有限公司，对学校会务场所--科技馆进行局部保洁清洗。合同中约定的项目有：

（1）南北墙面清洗、北墙除锈、防护栏拆除；

（2）科技馆南广场雨棚钢架除锈、去旧、防锈、上油漆；

（3）科技馆局部保洁、七个室内展厅保洁；

（4）科技馆一楼、二楼窗户玻璃清洁、雨棚玻璃清洗。

项目合同工期为2021年7月12日至2021年8月10日。

2.事发时项目进展情况及当天天气情况

事发当日，清洁工作已开展四天，青海诚然保洁有限公司使用四组移动式脚手架共同开展清洗工作，脚手架高度6.8米。

7月22日天气：多云，气温16°-31°，东南风，微风。

二、事故单位

青海诚然保洁服务有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：西宁市城东区湟中路189号2号楼1单元1193室；法定代表人：陈晓风；注册资本：伍佰万圆整；成立日期：2018年6月28日；营业期限：2018年6月28日至2048年06月27日；经营范围：保洁服务、家政服务、物业管理、外墙清洗；城市亮化工程、园林绿化工程、室内外装饰装潢工程、水电暖安装工程、防腐保温工程；五金交电，清洁用品、安防监控设备、文化用品、办公用品、农副产品、土特产销售；标识标牌制作（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年7月22日下午15时15分许，青海诚然保洁有限公司员工万有兰（死者）在青海大学科技馆南广场雨棚钢架清洁工作完毕后，解开安全带准备下行时，不慎踩空，从脚手架平台坠落（高度约7米）。

（二）事故救援及善后工作情况

现场负责人陈晓风在事故发生后，立即拨打"120"急救电话并报告青海大学负责人，十分钟后学校门卫及警务室人员赶往现场并通知陈晓风前去接校医。

15时50分左右，"120"救护车到达事故现场。专业医护人员随即对万有兰进行血压和心电图测试并进行抢救，经抢救无效于15分钟后宣布死亡。

事故发生以后，事发单位积极做好家属的善后处理工作，目前事故善后赔偿已完成。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡，死者信息如下。

万有兰，女，44岁，汉族，出生年月：1977年11月15日，青海湟中区人，家庭住址：青海省西宁市湟中区多巴镇石板沟村75号，身份证号：6301221******57948。为青海诚然保洁有限公司员工。

（二）直接经济损失

此次事故造成直接经济损失约100万元。

五、事故发生的原因和事故性质

事故发生后，事故调查组通过查验事发现场、询问相关人员、查阅相关资料，查明了此次事故的直接原因和间接原因。

（一）事故直接原因

作业人员万有兰在完成局部清洁工作解除安全带后，在准备下行时脚部踏空，导致其重心失稳从脚手架上坠落至地面，由于未佩戴安全帽且头部直接着地，致其死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.青海诚然保洁服务有限公司安全生产教育培训不到位

青海诚然保洁服务有限公司未有效教育从业人员严格履行安全责任、严格执行安全生产管理规定，虽提供了安全教育培训的相关资料及考试试卷，但事故发生当天通过笔录反映出承包单位未进行书面考试，仅通过口头告知的方式方法进行了培训，作业人员对岗位的危险因素辨识不清，安全防范意识不强，不具备相应的安全意识及防范能力。

2.青海诚然保洁服务有限公司安全生产隐患排查不到位

青海诚然保洁服务有限公司日常安全隐患排查治理落实不到位，未随保洁清洗进度发展及时辨识作业工序存在的安全隐患，未监督从业人员正确使用劳动防护用品，未及时发现并制止受害人高处作业不佩戴安全防护用品的违章行为。

3.青海诚然保洁服务有限公司安全生产操作制度落实不到位

青海诚然保洁服务有限公司指使不具备高处作业资质的人员从事高处作业；未严格执行承包单位制定的危险作业（高处作业）审批制度，未办理危险作业（高处作业）审批手续。

（三）事故性质定性

经调查认为，青海诚然保洁服务有限公司"7·22"高处坠落是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

青海诚然保洁服务有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十二条的规定，未履行安全生产主体责任，对事故的发生负主要责任。建议由城北区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予20万元的行政处罚。

（二）对事故责任者的处理意见

1.万有兰（死者），女，工作中违反要求，在未佩戴安全帽、未取得特种作业操作证的情况下违规进行高处作业，对事故的发生负有直接责任。因其在本次事故中身亡，建议免于追究责任。

2.陈晓风，男，青海诚然保洁服务有限公司法人，未履行主要负责人安全生产管理职责。建议由城北区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对其处以上一年度收入30%的行政处罚。

其他管理人员由事故发生单位按照公司内部管理制度规定进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

七、事故防范和整改措施

（一）行业主管部门和属地监管部门要严格按照"党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责"的要求，落实《城北区安全生产工作职责规定》，切实以此次事故为教训，举一反三，按照《城北区安全生产专项整治三年行动计划》、《关于深入开展安全生产大排查大整治工作的通知》等文件要求，要切实采取停工停业整顿、行政处罚、约谈问责、联合惩戒等手段，倒逼企业落实安全生产主体责任，坚决杜绝生产安全事故的发生。

（二）全区各行业监管部门、各镇（街道）要提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立"安全生产没有淡季、隐患就是事故"的理念，定期研究分析本行业、本地区安全生产形势。同时要认真吸取此次事故教训，举一反三，结合安全生产三年专项整治行动，紧盯安全生产重点行业领域和薄弱环节不放松，切实加强安全生产工作，严防各类事故发生，确保全区安全形势持续稳定向好。