2024年11月8日12时50分，万德建设集团有限公司在进行外墙保温维护施工中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

为查清事故原因，汲取事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2024年11月18日，经振安区人民政府批复同意，成立了由区应急局、区总工会、公安振安分局、区住建局、区工信局、同兴镇人民政府、河南省长垣市人民政府等单位派员组成的万德建设集团有限公司“11·08”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委机关介入，对该起事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结事故教训，提出对相关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了相关防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故性质认定

经事故调查组认定：万德建设集团有限公司“11·08”

一般高处坠落事故是一起因高处作业辅助人员违反操作规程，不正确使用安全带，踩空坠落导致的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故单位情况

万德建设集团有限公司，法定代表人：高*卿，统一社会信用代码：91410728MA3XC5R032，建筑业企业资质证书：D441137530，承接（修、试）电力设施许可证：5-3-00093-2018，安全生产许可证：（豫）JZ安许证字﹝2017﹞001745，注册资本：23000万人民币，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：河南省长垣市蒲西鸿基国际大厦26楼2615室，经营范围：电力工程、机电工程、建筑工程等。

（二）项目相关情况

1.项目合同：2023年3月17日，丹东****有限公司(以下简称“**有限公司”)与万德建设集团有限公司签订《**有限公司2023-2024年度机组检修及维护用保温脚手架合同》，合同约定自2023年1月1日至2024年12月31日期间由万德建设集团有限公司提供工程所需主要材料及设备并承接2023和2024年度机组检修及维护用保温脚手架项目。

2. 安全生产管理协议：2023年3月23日，**有限公司与万德建设集团有限公司签订《安全生产管理协议》，协议约定了各自的安全生产管理职责，明确了双方的安全生产管理责任。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年11月8日中午12点30分，万德建设集团有限公司安全员高*民安排其公司员工徐*昌（持有高处作业证书）、许*胜（建筑架子工，证书编号：辽F022017001134）、张*文（雇佣人员，用工合同期限为2024年7月1日至2024年12月31日，工种为辅助工）去维修更换距离地面高度约21.53米的2号引风机上方烟道的外部防护板，在距离外部防护板下方高度约2.5米有一个面积约为26平方米的大平层（以下称大平层），大平层为施工作业缓冲区，用来存放施工物料，高度距离地面约19米。徐*昌、许*胜、张*文三人在11月8日上午已经通过电动葫芦把20张4米*0.9米的彩钢板运到大平层上，3人计划利用下午的时间把彩钢板安装上。

11月8日12点50分，徐*昌带领许*胜、张*文先后来到大平层上，3人先固定安全绳在大平层的栏杆上，再把安全带连接在安全绳上后，许*胜、徐*昌来到防护板施工面上（距离地面21.53米）开始作业，高*民安排许*胜、徐*昌钉彩钢板，张*文在大平层上给许、徐二人递彩钢板。按照钉板流程，徐*昌（图2 A）在靠近大平层外侧的一边钉板，许*胜（图2 B）则在距离徐*昌4至5米的一侧钉板，张*文在大平层上将彩钢板先递给徐*昌，再根据需要由徐*昌将彩钢板递给许*胜。在3人搭配工作不久，徐*昌转过身想要彩钢板时，却发现张*文已不在大平层上（图2C），徐*昌就去施工面临边处查看，发现张*文已经跌落到地面上了，身上系有安全带且安全带完好，头部周围及地面都有血迹，徐*昌就向许*胜喊“小孩儿（张*文）怎么没了，他在地面上躺着了”。

（二）现场勘查情况

事故发生地点为**有限公司2024年度机组检修及维护用保温脚项目2号引风机上方烟道的外部防护板大平层上，经现场工人指认和勘察：张*文从2号引风机上方烟道的外部防护板平台上坠落地面（详见图1），当时徐*昌和许*胜在施工面上作业（详见图2）;根据调查及现场人员描述，坠落的地面距离大平层高约19米，经过步梯和登高梯后方可到达。

（三）事故应急处置及评估情况

徐*昌现场立即拨打高*民电话并说明情况，随即拨打了120急救电话，徐*昌和高*民将张*文抬上私家车往医院运送并与120救护车接应，半路与120救护车对接后高*民将其送往医院，经120医护人员抢救后确认张*文死亡。

振安区应急管理局接到公安振安分局电话报告，随即将事故情况报告丹东市应急管理局和区委区政府相关领导，区应急局主要领导立即赶赴事故现场，开展事故现场勘察工作，要求事故用工单位妥善保护事故现场以及相关证据，采取积极措施，督促事故发生单位妥善安排和处理伤者家属有关事宜。

经应急、公安部门现场勘察综合评估：张*文现场没有服从高*民安排，擅自解开安全带从事辅助工作，失足踩空坠落导致死亡。跌落发生后，大平层固定安全绳的铁质栏杆和张*文身上所系安全带完好无损坏。此次事故应急处置工作中，高*民等人第一时间赶到现场参与处置，与120急救人员迅速接应对伤者进行抢救，救援工作有效开展，未造成事故伤亡扩大。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约125万元人民币。

五、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经调查认定事故直接原因：张*文安全意识淡薄，现场没有服从安全员高*民安排，未将安全带可靠固定，擅自解开安全带从事辅助工作，不慎失足踩空从19米高的平台坠落至地面，导致经抢救无效死亡。

（二）间接原因

万德建设集团有限公司不正确履行安全生产主体责任，未有效落实全员安全生产责任制及安全操作规程；未按相关规定对从业人员进行有效的安全生产培训及教育从业人员按照使用规定佩戴、使用安全带。

六、事故有关单位及人员存在的主要问题和处理建议

（一）事故责任单位存在的问题及处理建议

万德建设集团有限公司未正确履行安全生产主体责任，未有效落实全员安全生产责任制及安全操作规程⑴；未按相关规定对从业人员进行安全生产培训及教育从业人员按照使用规定佩戴、使用安全带⑵，对事故发生负有责任。建议由振安区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》，对其进行行政处罚。

（二）事故责任人存在问题及处理建议

1、张*文自我安全防范意识不强，现场没有服从安全管理，擅自解开安全带从事辅助工作⑶，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免予追究责任。

2、高*卿，万德建设集团有限公司法定代表人，未正确履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，未完全落实本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效对从业人员开展安全生产教育培训⑷，对事故的发生负有领导和管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二项的规定，建议由振安区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对高*卿处以上一年年收入的百分之四十罚款的行政处罚。

七、事故主要教训

本起事故是一起由于高处作业人员不正确使用安全带和施工单位对作业辅助人员的安全培训教育不到位、现场缺乏有效的安全管理造成的生产安全责任事故，暴露出万德建设集团有限公司安全发展理念树立不牢，底线思维和红线意识不够强烈，安全生产隐患排查治理不够扎实、全面，未能彻底杜绝违规作业等问题。

八、事故整改和防范措施

（一）万德建设集团有限公司

1.要强化作业现场安全管理，特别是落实作业人员高处作业的安全防护措施，进一步加强职工安全培训教育和对劳动保护用品正确使用监督管理工作。

2. 要严格履行承接外包项目的安全生产管理责任，切实将承包项目纳入本单位日常安全生产管理体系，进一步强化统一组织、统一协调、统一管理。

3.要针对事故暴露出的隐患、问题举一反三，完善作业现场管理及安全防护设施，全面落实单位安全生产责任制和隐患排查等制度，防止类似事故再次发生。

4.要以本次事故为鉴，“警钟长鸣”深刻汲取事故教训，全面落实安全生产主体职责，树牢安全发展理念,增强企业安全意识，针对存在的隐患问题制定整改方案，落实整改措施，并将落实情况上报至振安区应急管理局。

（二）相关职能部门及属地人民政府

要进一步落实相关职能部门及属地人民政府安全生产监管职责，采取切实行动，排查整治辖区内的各类生产安全隐患；要采取有效措施，督促各生产经营单位进一步落实企业主体责任，加强各类施工作业现场的安全管理;要指导企业加强对各类从业人员安全生产教育、培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、安全操作技能和事故防范措施，确保企业安全生产主体责任落实到位、安全防范措施到位。