沙头下沙小学综合楼建设工程“8·15”一般事故调查报告

2024年8月15日17时许，深圳市福田区沙头街道下沙小学综合楼建设工程施工现场二楼在进行建筑材料清理作业时发生一起高处坠落事故，造成1名工人阿某重伤。事故发生后，福田区沙头街道办依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求，依法依规成立事故调查组开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故是一起因安全教育不到位、现场洞口防护盖板承载力不足造成的一般高处坠落生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事发项目名称及工程概况1.项目名称下沙小学综合楼建设工程。2.工程概况下沙小学综合楼建设工程（以下简称事发项目）位于深圳市福田区下沙广场路与下沙东涌二路交汇处西北侧，总建筑面积16258.31平方米。项目地下2层，地上6层，高23.85m。地上部分为教育用房、行政办公，辅助功能等，地下一层为厨房、

—2—餐厅及部分停车库及设备用房，地下二层为停车库（兼人防地下室）及设备用房。2023年06月13日，建设单位深圳市福田区建筑工务署与代建单位深圳市金地房地产项目管理有限公司为下沙小学综合楼建设工程办理取得《建筑工程施工许可证》，施工范围包括：地基与基础工程；基础；基坑支护；边坡；钢筋混凝土；钢结构；装饰装修工程；金属门窗；通风与空调；通风；建筑给排水及供暖；室内给排水系统；室外给排水系统；建筑电气工程；室外电气；电气照明；智能建筑；综合布线系统；信息网络系统；屋面及防水工程；建筑节能；消防工程；室外工程。（二）事故发生单位及相关单位概况1.建设单位：深圳市福田区建筑工务署（以下简称区建筑工务署）该单位统一社会信用代码：12440304455750692E，有效期：自2021年11月01日至2026年10月31日，注册地位于深圳市福田区华富街道深南大道1006号深圳国际创新中心C座4楼。2.代建单位：深圳市金地房地产项目管理有限公司（以下简称“金地房地产公司”）该公司成立于2006年1月12日，统一社会信用代码：91440300783940567F，法定代表人为蔡某鸣，注册地位于深圳市福田区福田街道岗厦社区深南大道2007号金地中心502。经营

—3—范围为一般经营项目是：在合法取得土地使用权范围内从事房地产开发经营及配套服务设施的建设与经营等。2020年9月19日，区建筑工务署与金地房地产公司签订《福田区政府投资建设项目市场化代建合同》（合同编号为FTJGXSXXQT2020119），代建内容为“代建人依据政府投资管理规定和代建合同，履行从代建项目立项到缺陷责任期届满的全过程代建管理职能，并对代建项目质量、安全成本、工期和成效负总责”。金地房地产公司任命张某（男，身份证号码：34080219******0438）为事发项目的项目负责人。3.监理单位：深圳市中行建设工程顾问有限公司（以下简称“中行监理公司”）该公司成立于1992年1月23日，统一社会信用代码：914403001922046212，法定代表人为郑某军，注册地位于深圳市福田区深南大道深圳特区报业大厦28D。经营范围包括一般经营项目是：建设工程监理；项目管理与咨询；工程造价咨询；工程技术咨询；招标代理；国内贸易（不含专营、专卖、专控商品）。2023年5月，金地房地产公司与中行监理公司签订《深圳市工程监理与相关服务合同》（合同编号为FTJGXSXXJL2023008），监理范围包括但不限于“施工前期准备阶段、施工阶段、保修阶段的监理和配合服务。受托人不能拒绝为完成全部工程而需执行的可能遗漏的工作”。

—4—中行监理公司任命黄某（男，身份证号码：52222219******0433，注册监理工程师证书编号为0******4，注册号为4******3，注册专业为房屋建筑工程、市政公用工程）为事发项目的总监理工程师。3.总包单位（联合体成员之一）：上海建工集团股份有限公司（以下简称“上海建工公司”）该公司成立于1998年6月15日，统一社会信用代码：91310000631189305E，法定代表人为杭某伟，注册地位于中国（上海）自由贸易试验区福山路33号。经营范围包括境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售，从事各类货物及技术的进出口业务，建筑技术开发与转让，机械设备租赁，房地产开发经营及咨询，城市基础设施的投资建设，实业投资，国内贸易（除专项规定）等。4.总包单位（联合体成员之一）：深圳创茂建设工程有限公司（以下简称“深圳创茂公司”）该公司成立于2019年7月11日，统一社会信用代码：91440300MA5FPELE2L，法定代表人为许某坤，注册地位于深圳市福田区香蜜湖街道香安社区侨香路3028号侨香公馆3栋3A6。经营范围包括房屋建筑工程、市政公用工程、地基与基础工程、土石方工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、起重设备安装工程、模板脚手架工程、古建筑工程、环保工程、机电安装工程（不含

—5—特种设备）、城市及道路照明工程、体育场地设施工程、城市园林绿化工程、绿化养护工程等。2023年3月15日，深圳创茂公司与上海建工公司签订《联合体共同投标协议》，以深圳创茂公司为联合体主导单位，明确深圳创茂公司的分工内容为负责项目部分工程施工，接收项目工程款并完成纳税纳统工作，上海建工公司的分工内容为负责完成除牵头人施工以外的其他施工任务。2023年4月，深圳创茂公司//上海建工公司与金地房地产公司签订《深圳市建设工程施工（单价）合同》（合同编号为GLSZ-XS-SG-009），承包范围包括但不限于“场地清理、树木迁移、土石方工程、基坑支护工程、桩基工程、主体结构工程、装饰装修工程、电气工程、给排水工程、消防工程、暖通工程、燃气工程、景观绿化工程、室外配套工程、电梯工程、抗震支架工程、BIM工程、超前钻工程、水土保持监测验收等”。2023年7月1日，深圳创茂公司//上海建工公司与金地房地产公司签订《安全生产管理协议》，协议中确定了年度安全生产控制指标，提出了年度安全生产工作要求，明确了深圳创茂公司//上海建工公司的安全管理责任。深圳创茂公司任命周某敬（男，身份证号码：42092319******3534，一级建造师注册编号：粤1442016******244，安全生产考核合格证书编号：粤建安B（2019）0*****8）为事发项目的项目经理，任命罗某涛（男，身份证号

—6—码：37142619******121X，安全生产考核合格证书编号：粤建安C3（2023）0*****2）为事发项目的安全主任。5.劳务单位：深圳市长正建筑劳务有限公司（以下简称“深圳长正公司”）该公司成立于2017年3月14日，统一社会信用代码为：91440300MA5EDW8U36，法定代表人为陈某鑫，注册地位于深圳市龙华区民治街道新牛社区华美丽苑3栋一单元301。经营范围包括建筑劳务分包；建筑材料、机械设备的租赁与销售；国内贸易，货物及技术进出口。2024年2月7日，深圳创茂公司与深圳长正公司签订《下沙小学综合楼建设工程施工总承包木工（劳务）分包合同》（合同编号为CM023-20240123-XS-XXZHL），承包范围为“下沙小学综合楼建设工程施工总承包木工(劳务)工程量清单；甲方提供的施工图纸、设计变更书面通知单及甲方项目部指定范围内木工(劳务)分包工程等”。同时签订了《安全生产管理协议书》，协议中明确双方安全生产管理职责，协议中乙方（深圳长正公司）安全生产管理责任第12条载明：“乙方应当负责施工现场内的安全设施的建立、正常使用和维护工作;并应在有较大危险因素的场所、设施、设备上设置明显的符合国家标准的安全警示标志”。深圳长正公司任命陈某雄（男，身份证号码：44058219******6635，安全生产考核合格证书编号：粤建安C3（2024）0*****8）为事发项目的木工班组负责人、安全员；廖

—7—某惜（男，身份证号码：44058219******6631）为事发项目的木工班组长；张某亮（男，身份证号码：44058219******6710）为深圳长正公司测量员，事故现场第一发现者。伤者：阿某（男，身份证号码：51343019******6613），深圳长正公司普工。（三）事故相关单位安全生产管理情况1.代建单位：深圳市金地房地产项目管理有限公司该公司建立安全生产责任制及考核制度，制定安全生产规章制度并组织落实，完善安全管理体系及应急救援预案，组织开展应急救援演练。公司层级通过定期检查和专项检查等方式对项目安全生产进行督导检查，对查出的安全隐患及时要求各单位整改回复并进行了闭环管理。2.监理单位：深圳市中行建设工程顾问有限公司该公司建立了全员安全生产责任制及考核制度，制定并落实各项安全生产规章制度，编制并审核通过了监理规划、安全文明施工监理实施细则、危大工程监理实施细则等。项目实施过程正常开展监理活动，定期组织开展安全检查，召开监理工程例会及安全例会，对检查出的安全隐患及时下发安全隐患整改通知单限期整改回复并进行了闭环管理。3.总包单位：深圳创茂建设工程有限公司该公司成立了安全生产管理机构，按要求配备了专职安全生产管理人员；建立健全企业全员安全生产责任制、安全生产教育培训制度、安全生产规章制度和安全操作规程、安全生产风险

分—8—级管控及隐患排查治理制度、危大工程管理制度，编制生产安全事故应急救援预案并定期组织演练，落实三级教育制度和安全技术交底制度；公司安全生产管理部门对项目定期开展安全检查，督促项目落实安全管理规定。2024年8月1日，该公司项目管理部组织深圳中行监理公司对事发楼栋二楼临边洞口防护进行了验收，各项检查结果为“符合要求”，验收结论为“同意验收”。4.劳务单位：深圳市长正建筑劳务有限公司该公司定期参加深圳创茂公司组织的安全检查及安全例会，组织作业人员参加安全警示教育及安全培训交底活动。（四）事故发生经过2024年8月15日14时许，班组长廖某惜安排包括阿某在内的6名工人，准备对综合楼二楼木工材料（包括模板、木方、脚手架钢管等）进行清理。作业前陈某雄对作业人员进行口头安全交底，随后廖某惜安排其中2名工人负责清理模板铁钉，阿某及剩余3名工人负责整理地面木工材料。17时许，在负一层进行测量工作的张某亮突然听到身后传来响声，回头发现十几米外一名身着反光背心的工人趴在地上。张某亮立即向项目部报告事故情况，项目部接报后立即展开救援，安排人员用担架将阿某抬出，并用车辆将伤者送往香港大学深圳医院进行救治。

—9—（五）事故现场情况事发点位于综合楼二楼楼梯休息平台旁风井洞口。综合楼二楼正在进行模板支撑架拆除，现场大部分脚手架及模板已拆除完成，剩余局部脚手架未拆除。楼面杂乱堆放大量已拆除的木方、模板及钢管脚手架材料。涉事风井洞口为边长0.8m的正方形洞口，洞口两侧各有一个相近规格方形洞口，均采用两块拼接模板进行防护，模板下方未设置支撑横梁，防护盖板完好。从二楼涉事风井洞口向下观察，可见地下一层坠落点。坠落点地面为混凝土结构楼板，现场遗留一顶黄色安全帽、一双软底胶鞋、一木柄铁锤，测得坠落高度为9.7m。（六）人员伤亡和直接经济损失情况1.事故造成的人员伤亡此起事故造成1人受伤，伤者阿某，男，29岁，彝族，身份证号码：51343019******6613，四川省金阳县人。香港大学深圳医院诊断结果为重度开放性颅脑损伤、髂骨骨折、脾破裂、全身多处软组织挫裂伤。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）相关规定，结合香港大学深圳医院诊断，本次事故伤者伤情核定损失超过105个工作日（重度开放性颅脑损伤：依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）9.10重型颅脑损伤，损失工作日1500个。髂骨骨折：依据《事故伤害损失工作日标准》

—10—（GB/T15499-1995）13.1骨盆不稳定性骨折，损失工作日2000个），属于重伤。2.事故造成的直接经济损失事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）核定此起事故造成的直接经济损失约为130万元人民币。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况8月15日17时30分许，沙头街道办事处接到深圳创茂公司上报的事故信息，沙头街道办事处第一时间组织人员赶赴事故现场，要求施工单位停止施工作业，全力开展事故处置及伤员救治工作。（二）事故现场应急处置情况区应急管理局、区住房和建设局、市公安局福田分局等职能部门及时启动应急响应，组织人员赶赴现场采取应急处置措施，一是对事发区域采取警戒、封锁措施，保护事发现场；二是要求事发项目进行停工整改，召开警示教育会，深刻吸取事故教训，对现场安全隐患进行全面排查与消除；三是要求事故单位积极对接伤员救治，做好伤者家属安抚与善后工作。（三）医疗救治和善后情况2024年8月15日17时30分许，阿某被送至香港大学深圳医院进行救治，后续善后工作得到妥善解决。

—11—（四）事故应急处置评估事故发生后，项目单位负责人立即启动应急救援预案，安排人员用担架将阿某抬出，安排车辆将伤者紧急送往香港大学深圳医院进行救治。接报后，福田区应急管理局、福田区住房和建设局、市公安局福田分局、沙头街道办事处等相关部门立即到达现场并采取了应急处置措施，响应程序正确，处置措施得当，符合相关法律法规及事故调查处理工作规范的要求。三、事故原因分析本起事故发生的直接原因是涉事风井洞口防护盖板承载能力不满足规范要求[1]及方案要求[2]，导致阿某作业过程中踩踏后断裂，从风井洞口坠落至地下一层受伤，造成事故发生。（一）直接原因分析涉事风井洞口尺寸为0.8m×0.8m（长×宽）,洞口防护盖板采用两块宽度小于洞口尺寸模板拼接而成，盖板底部未设置木方或钢管支撑横梁，盖板承载力有限，无法满足使用要求，被踩踏后发生断裂导致事故发生。（二）事故相关诊断证明和鉴定情况2024年8月15日香港大学深圳医院诊断结果为“重度开放性颅脑损伤、髂骨骨折、脾破裂、全身多处软组织挫裂伤”。[1]《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.2.1洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列规定：3.当非竖向洞口短边边长为500mm~1500mm时，应采用盖板覆盖或防护栏杆等措施，并应固定牢固;4.2.4洞口盖板应能承受不小于1kN的集中荷载和不小于2kN/m2的均布荷载，有特殊要求的盖板应另行设计。[2]《模板排架专项施工方案》9.4安全防护技术措施楼板面等处边长为50-150cm的洞口，必要设置扣件钢管而成的网格。

—12—受事故调查组委托，深圳市金鼎安全技术有限公司出具《福田沙头下沙小学综合楼建设工程“8·15”一般高处坠落事故技术分析报告》，报告认定此起事故为一般高处坠落生产安全责任事故。（三）间接原因分析深圳长正公司未严格履行安全生产管理责任，未贯彻落实方案中洞口安全防护要求，采用承载力不足的拼接模板对涉事风井洞口进行防护；作业前仅进行了口头安全教育，未向作业人员如实告知现场洞口防护盖板承载力不足的危险因素；未对现场开展安全检查，未及时采取有效措施发现并消除洞口防护盖板不满足使用要求的生产安全事故隐患。中行监理公司监理责任落实不到位，未督促深圳长正公司严格落实《模板排架专项施工方案》中洞口防护措施，未在验收过程中发现并消除涉事风井洞口防护不满足《建筑施工高处作业安全技术规范》及《模板排架专项施工方案》要求的安全隐患。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议1.深圳市长正建筑劳务有限公司，该公司未严格履行安全生产管理责任，未贯彻落实方案中洞口安全防护要求，作业前未对作业人员进行书面安全教育交底，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时发现并消除现场生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》

—13—第四十一条第一款[3]、第四十四条第一款[4]之规定，建议福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[5]之规定予以行政处罚。2.深圳市中行建设工程顾问有限公司，该公司监理责任落实不到位，对监理人员履行监理职责督查不到位，未督促深圳长正公司严格落实《模板排架专项施工方案》中洞口防护措施，未在验收过程中发现并消除涉事风井洞口防护不满足规范及方案要求的安全隐患，造成施工安全事故。其行为涉嫌违反《深圳经济特区建设工程监理条例》第三十五条[6]、第三十六条[7]之规定，建议由福田区住房建设局依据《深圳经济特区建设工程监理条例》第四十七条[8]之规定对其进行处罚。[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。[5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。[6]第三十五条监理单位和监理从业人员应当严格履行监理职责。根据监理合同规定应当实施监理的事项，注册监理工程师事先未申明又不按时实施的，视为其予以认可。[7]第三十六条监理单位和监理从业人员应当对涉及施工安全的危险作业进行技术方案审查，并督促落实。[8]第四十七条监理单位和监理从业人员未履行监理职责，造成工程质量和施工安全事故的，除依法承担赔偿责任外，应当按照下列规定给予处罚：（一）造成四级重大工程质量和施工安全事故的，对监理单位处三万元以上五万元以下罚款，暂扣资质证书三个月以上六个月以下；对总监理工程师及直接责任人员处三千元以上五千元以下罚款，暂扣执业证书二个月以上六个月以下；（二）造成三级重大工程质量和施工安全事故的，对监理单位处五万元以上七万元以下罚款，暂扣资质证书六个月以上十二个月以下；对总监理工程师及直接责任人员处五千元以上七千元以下罚款，暂扣执业证书六个月以上十二个月以下；（三）造成二级或者二级以上重大工程质量和施工安全事故的，对监理单位处七万元以上十万元以下的罚款，吊销资质证书；对总监理工程师及直接责任人员处七千元以上一万元以下罚款，取消其执业资格。

—14—3.陈某雄，男，系深圳长正公司派驻到事故项目的木工班组负责人、安全员。安全生产管理职责履行不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时发现并消除洞口防护不满足方案及规范要求的生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项[9]之规定，建议福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[10]之规定予以行政处罚，福田区住房和建设局提请有关主管部门依法暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。4.黄某，男，中行监理公司派驻到事故项目的总监理工程师。未有效履行监理职责，对深圳长正公司未按方案要求对洞口采取防护措施的行为失查失管，对监理人员履行验收程序不到位的情况督查不到位，对本次事故发生负有责任。其行为涉嫌违反《深圳经济特区建设工程监理条例》第三十五条之规定，建议由福田区住房建设局依据《深圳经济特区建设工程监理条例》第四十七条之规定对其进行处罚。五、事故主要教训此次事故的发生，充分暴露了相关单位在建设项目施工过程中安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理存在漏洞、工人[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。[10]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

—15—安全教育培训不到位等问题。现场安全防护设置及验收均未严格按照施工方案及相关规范要求执行，未能有效落实风险分级管控及隐患排查治理双重预防机制，及时消除生产安全隐患，导致事故发生。六、事故整改建议和防范措施为预防类似事故再次发生、深刻吸取事故教训、强化安全红线意识，有效防范生产安全事故的发生，提出如下建议措施：（一）深圳市福田区建筑工务署进一步全面履行建设单位安全监管职责，提高思想认识，落实安全生产责任，有效开展风险分级管控，督查管控措施落地情况，加强隐患排查治理，切实消除生产安全隐患，构建安全生产常态化机制。（二）金地房地产公司要进一步履行代建单位安全管理职责，提高生产安全事故防范意识，落实风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，定期组织开展安全检查，及时发现并消除现场存在的生产安全隐患，做好施工、监理等单位统一协调工作，确保施工现场作业活动有序开展。（三）中行监理公司要严格落实法律法规相关要求，切实履行监理单位和人员的监理职责，审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准，督促施工单位落实专项施工方

—16—案中的安全保障措施，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。对现场发现的安全隐患，及时督促相关单位落实整改措施，拒不整改的应及时和政府主管部门报告。（四）深圳创茂公司认真吸取事故教训，进一步强化安全生产主体责任意识。一是要高度重视分包单位安全管理，督促分包单位建立健全安全生产规章制度和操作规程，严格落实安全生产教育培训制度，履行安全管理责任，加强现场风险辨识与隐患排查治理；二是要严抓现场安全防护设施管理，现场临边洞口防护必须严格依据方案和规范要求进行设置和验收，任何单位和个人不得擅自拆除或移动安全防护设施，安全管理人员加强日常巡视检查力度，确保施工现场安全防护设施的有效性。（五）深圳长正公司认真分析本次事故原因，深刻吸取事故教训。一是要建立健全本单位的安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员教育培训管理，增强从业人员的安全意识、安全隐患识别能力和排除能力；二是要压实安全管理人员的安全管理责任，加大检查巡查力度，及时发现并消除现场安全隐患。（六）福田区住房和建设局认真吸取本次事故教训，进一步加强对建筑施工现场的安全监管。一是切实有效的开展有针对性的隐患排查整治行动，督促

—17—在建项目提升安全管理意识与能力；二是要组织开展事故警示教育和宣传引导，压实企业主体责任，使全区在建项目参建单位深刻吸取事故教训，减少或杜绝同类事故发生。