一、建设单位情况

建设单位

名称

单位性质

建设单位

地址

邮政编码

企业法人

电 话

传    真

联 系 人

电 话

传    真

E-mail

建设项目基本情况（含建设项目报批、拟改扩建工库房数量、资金投入等情况）：

二、建设项目安全设施设计单位情况

设计

单位

名    称

通讯地址

联系方式

资质证书号

设计单

位法定

代表人

姓    名

电 话

传    真

E-mail

完成设计时间

年         月         日

设计单位对建设项目初步设计概述（设计内容、生产能力、主要安全设施设计等情况说明）：

设计单位法定代表人签章：

                                            年    月     日

县（区）安全生产监督管理部门意见：

   签章：

                                         年    月     日