| 工作内容： | 作业地点： | |||
| 作业单位： | ||||
| 作业负责人： | 安全监护人： | |||
| 作业人员： | ||||
| 作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分 | ||||
| 序号 | 安全措施 | 主要内容 | 确认人签字 | |
| 1 | 作业人员安全交底 | |||
| 2 | 氧气浓度、有害气体检测 | |||
| 3 | 通风措施 | |||
| 4 | 个人防护用品使用 | |||
| 5 | 照明措施 | |||
| 6 | 应急器材配备 | |||
| 7 | 现场监护 | |||
| 8 | 其他补充措施 | |||
| 作业安全条件及措施确认： 作业负责人： 年 月 日 | ||||
| 企业授权审批部门审批意见： 签发人： 年 月 日 | ||||
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
