| 工作内容： | 作业地点： | |||
| 作业单位： | ||||
| 作业负责人： | 安全监护人： | |||
| 作业人员： | ||||
| 作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分 | ||||
| 序号 | 安全措施 | 主要内容 | 确认人签字 | |
| 1 | 作业人员安全交底 | |||
| 2 | 氧气浓度、有害气体检测 | |||
| 3 | 通风措施 | |||
| 4 | 个人防护用品使用 | |||
| 5 | 照明措施 | |||
| 6 | 应急器材配备 | |||
| 7 | 现场监护 | |||
| 8 | 其他补充措施 | |||
| 作业安全条件及措施确认： 作业负责人： 年 月 日 | ||||
| 企业授权审批部门审批意见： 签发人： 年 月 日 | ||||
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
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