提示：安全措施健全吗？你知道签字的责任吗？
车间： 许可证编号：
| 设备管道名称 | 介质 | 温度 | 压力 | 盲板 | 实施时间 | 作业人 | 监护人 | |||||
| 材质 | 规格 | 编号 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | ||||
| 盲板位置图： 编制人： 年 月 日 | ||||||||||||
| 安全措施： 属地车间负人： 年 月 日 | ||||||||||||
| 盲板抽堵作业单位确认意见： 作业单位负责人: 年 月 日 | ||||||||||||
| 安环部： 年 月 日 | ||||||||||||
备注：本许可证一式两联，第一联现场留存，第二联安环部存档。
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