提示：安全措施健全吗？你知道签字的责任吗？
许可证编号：
| 申请单位 | 动土区域、部位 | ||
| 作业单位 | 存在 | ||
| 作业描述 | |||
| 有效期限： 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 | |||
| 施工作业风险检查内容确认（确认符合“√”，不符合“×”） □作业前进行安全交底，保护地下电子和通讯电线，保护地下工艺管线 □作业点设置警戒区并有警戒标志 □占用道路办理断路审批手续 □进行放坡处理固壁支撑 □配备有毒气体检测仪 □临时用电线路、设备符合要求，装漏电保护器 □办理临时用电安全许可证 □使用安全电压照明 □施工土方及杂物及时清走，恢复原貌，经所属部门验收 □监护人坚守现场，不得随意离开 作业人确认签字： 年 月 日 作业负责人签字： 年 月 日 | |||
| 动土（断路）安全措施（执行背面）： | |||
| 有关水、电、汽、工艺、设备、安全、消防、信息等专业会签意见： 年 月 日 | |||
| 安环部审批： 年 月 日 | |||
| 总经理审批： 年 月 日 | |||
本作业许可证一式两份，现场留存一份，车间存档一份。
施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
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